Quali antidepressivi usare nei nove mesi

Un problema frequente
La depressione materna è una complicanza potenzialmente grave della gravidanza, con incidenza stimata da vari studi in un range compreso tra il 7% e il 23% ed esiti che possono comprendere eventi neonatali di varia gravità (per esempio nascita pretermine) ma anche ritardo nello sviluppo neurologico e preeclampsia. Questi problemi, uniti a quelli classici della depressione (per esempio l’ideazione suicidaria) giustificano la necessità di valutare i rischi un trattamento antidepressivo in queste circostanze. 1

L’uso degli antidepressivi in gravidanza
Secondo i dati registrati dallo Slone Epidemiology Center Birth Defect Study il tasso di esposizione ad antidepressivi nel primo trimestre di gravidanza è in aumento negli ultimi 30 anni, essendo passato dall’1% al 7% delle donne gravide.2 In particolare gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) hanno rimpiazzato quasi completamente gli antidepressivi triciclici come trattamento di prima linea della depressione in gravidanza. Sertralina (0,74% di tutte le prescrizioni in gravidanza) e fluoxetina (0,64%) sono tra i 20 farmaci maggiormente prescritti nel primo trimestre di gravidanza.2

Gli inibitori della ricaptazione della serotonina
Dati da studi realizzati prima del 2000 fornivano dati piuttosto deboli riguardo a un’associazione tra esposizione a inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e sviluppo di malformazioni fetali maggiori.3 Nel corso dell’ultimo decennio (vedi anche Focus n. 47, novembre 2006 e Focus n. 42, agosto 2005) questa visione è un po’ cambiata dopo che alcuni studi hanno segnalato un potenziale rischio di malformazioni soprattutto cardiache in bambini esposti in utero a paroxetina.4 Uno studio caso- controllo ha rilevato una aumento del rischio (odds ratio aggiustato: 6,1, limiti di confidenza al 95% da 2,2 a 16,8) di ipertensione polmonare persistente nei neonati esposti a inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina nel secondo e terzo trimestre di gravidanza. Il rischio assoluto sembra essere tuttavia piuttosto basso (6-12 casi per 1.000 gestanti esposte).5
L’esposizione a inibitori della ricaptazione della serotonina (comprendenti gli inibitori selettivi, la venlafaxina e la duloxetina) nel terzo trimestre è infine associata al rischio di sindrome comportamentale neonatale rispetto alla non esposizione o all’esposizione nel primo trimestre (rischio relativo: 3,0, limiti di confidenza al 95% da 2,0 a 4,4).6

Il bupropione
Per il bupropione in uno studio è documentato il rischio di difetti cardiaci,7 e in un altro studio un aumento del rischio di aborto spontaneo (bupropione: 20 casi, 14,7%; controlli esposti a farmaci non teratogeni: 6 casi, 4,5%; p=0,009, vedi Focus n. 61, settembre 2010).8 Questi risultati non sono stati confermati in altri studi e quindi è necessario un approfondimento per chiarire la questione.

Il litio
Il litio è considerato un trattamento di prima scelta per il disturbo bipolare in gravidanza. E tuttavia una revisione recente ha descritto studi prospettici e studi caso-controllo che sembrano confermare il rischio di un difetto cardiaco a carico della valvola tricuspide noto come anomalia di Ebstein (4,45-7,6/1.000 nati vivi) e un potenziale aumento del rischio di difetti del tubo neurale.9 Le gestanti che richiedono un trattamento con litio dovrebbero essere sottoposte a stretto controllo ginecologico e psichiatrico durante la gravidanza e sarebbe auspicabile la prescrizione di integratori di folati. Il parto dovrebbe inoltre avvenire in strutture provviste di reparti per la terapia intensiva neonatale per fronteggiare l’evenienza di complicanze post partum.9

In pratica
Il ricorso al trattamento antidepressivo in gravidanza è una evenienza piuttosto frequente. I dati a disposizione sembrano confermare una sicurezza relativa di molti trattamenti (gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina rimangono il trattamento di prima scelta, con l’esclusione di paroxetina) con i benefici che superano i rischi.
Per precauzione è opportuno escludere il trattamento con farmaci per i quali esistono maggiori prove di rischio (per esempio paroxetina e bupropione). E’ tuttavia importante continuare a monitorare la situazione dell’uso di antidepressivi in gravidanza, perché le conoscenze in merito ai rischi di impiego degli antidepressivi durante la gestazione sono in continua evoluzione.