Farmacovigilanza e decisioni prescrittive

Uno dei ruoli fondamentali delle agenzie regolatorie dei farmaci è fornire informazioni tempestive e accurate sulla sicurezza e l’efficacia delle medicine.
Mentre gli studi clinici pre approvazione fanno emergere le reazioni avverse comuni associate al farmaco in esame e solo alcune di quelle gravi, il profilo globale di sicurezza di un farmaco viene definito solo dopo l’approvazione sulla base dei dati che emergono durante la commercializzazione. Per questo motivo i sistemi di farmacovigilanza post approvazione sono attivati per riconoscere reazioni avverse in precedenza non note e per caratterizzare meglio le reazioni avverse siano esse già note o del tutto nuove.
Mentre gli studi clinici pre approvazione sono condotti da un piccolo numero dimedici ricercatori, ilmonitoraggio sulla sicurezza post approvazione coinvolge responsabilmente e in molti modi l’intero sistema del farmaco. L’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) descrive in effetti la farmacovigilanza come un’attività che coinvolge molti partecipanti: “La farmacovigilanza coinvolge a diversi livelli tutta la comunità: pazienti, prescrittori, operatori sanitari, aziende farmaceutiche, istituzioni e accademia e la segnalazione può essere effettuata non solo dall’operatore sanitario ma anche dai cittadini”.1
Poiché un sistema efficace di farmacovigilanza si basa sulle osservazioni cliniche durante la cura, i medici prescrittori che seguono i pazienti per le reazioni sospette da farmaco e che le segnalano ai centri di farmacovigilanza, alle autorità regolatorie e alle aziende farmaceutiche forniscono un input fondamentale per il sistema stesso.
Ciononostante un sistema efficace di farmacovigilanza richiede molti più input e un’analisi dei dati di sicurezza dei farmaci. Il sistema può generare anche più output. Quello che è essenziale per la farmacovigilanza, come detto all’inizio, è l’informazione rapida e accurata sulla sicurezza dei farmaci, che poi l’intero sistema che utilizza i farmaci – specie medici e pazienti – può usare per prendere decisioni appropriate riguardo alla terapia. Questa informazione è inviata tipicamente almedico prescrittore sotto forma di aggiornamento della scheda tecnica del prodotto o di una qualche forma di allerta.
Se da una parte molto è stato scritto sul ruolo dei medici prescrittori e degli altri operatori sanitari nel segnalare le sospette reazioni avverse, ci sono meno informazioni su come il prescrittore dovrebbe usare gli output dei sistemi di farmacovigilanza; inoltre ci sono pochi dati su come le decisioni prescrittive siano state influenzate dall’aggiornamento della scheda tecnica del prodotto e dalle informazioni di allerta delle agenzie regolatorie del farmaco. Dusetzina e colleghi2 hanno recentemente condotto una revisione sistematica di 49 studi pubblicati tra gennaio 1990 e novembre 2010 sull’impatto delle informazioni di allerta della US Food and Drug Administration sull’utilizzo dei farmaci e la salute.
Alcune allerta hanno un impatto misurabile, quando ciò accade generalmente si osserva una riduzione nell’uso del farmaco. In alcuni casi l’uso dei farmaci si è ridotto però anche in sottogruppi di pazienti che non erano i soggetti destinatari dell’allerta.
Un’analisi sulla sostituzione dei farmaci per i quali c’è stata l’allerta ha trovato che il ricorso ad altri farmaci era variabile secondo le indicazioni terapeutiche. Quando veniva raccomandato unmonitoraggio specifico durante l’uso di un dato farmaco, si osservava spesso un declino nell’uso del farmaco con un cambiamento, spesso solo transitorio, nel monitoraggio. L’analisi di Dusetzina e colleghi fornisce molti spunti rilevanti, 3 uno dei quali è la comprensione di come i medici prescrittori dovrebbero usare l’allerta e di quale dovrebbe essere l’impatto di un’allerta. Poiché l’obiettivo delle schede tecniche aggiornate e dell’allerta sulla sicurezza dei farmaci è di migliorare le decisioni terapeutiche, è importante che i prescrittori comprendano che gli aggiornamenti delle schede tecniche incorporano nuove informazioni sulla sicurezza e che tali informazioni andrebbero usate nella scelta del trattamento migliore per i propri pazienti. E’ perciò fondamentale che i prescrittori vengano a conoscenza delle nuove informazioni di sicurezza sui farmaci. Allo stesso tempo, però, i medici sono bombardati da informazioni su molte cose e da varie fonti. E’ pertanto importante che le informazioni di aggiornamento sulla sicurezza dei farmaci siano disponibili attraverso canali rapidamente identificabili come portatori di informazioni importanti, che il medico deve leggere.
L’informazione dovrebbe arrivare direttamente dalle agenzie regolatorie o dalle aziende farmaceutiche oppure, per via indiretta, per esempio attraverso le società scientifiche, le strutture cliniche e le organizzazioni educative. In aggiunta ai media cartacei tradizionali, possono essere usati diversi media elettronici, incluse le e-mail e varie forme di post nei siti web.
Come per tutte le forme di comunicazione, però, non è sufficiente che i medici ricevano semplicemente l’informazione, essi devono anche leggerla e farla propria per usarla nel loro processo decisionale al momento della prescrizione. Va detto che non c’è un’azione predefinita che il medico possa fare applicandola a tutti i casi in cui gli arriva l’informazione di un cambiamento della scheda tecnica di un prodotto. Mentre molti studi nella revisione di Dusetzina e colleghi hanno visto un declino nella prescrizione dopo un’allerta, non è detto che la risposta più appropriata a una nuova informazione sulla sicurezza sia la sospensione della prescrizione di un farmaco. Se questa può essere la decisione giusta in alcuni casi, in altri le terapie alternative potrebbero essere meno appropriate per il paziente. Allo stesso modo la decisione di interrompere la terapia e non sostituirla può esporre il paziente a un rischio maggiore per la salute. Il medico dovrebbe soppesare con attenzione come la nuova informazione di sicurezza modifichi il profilo beneficiorischio di quel farmaco e confrontare lo stesso alle altre opzioni terapeutiche.
Inoltre, se il farmaco non viene sospeso può essere necessario un successivo monitoraggio del paziente per eventuali reazioni avverse legate al farmaco.
In sintesi, il medico ha due ruoli fondamentali nel sistema di farmacovigilanza, posti ai due estremi del processo. Il primo è fornire al sistema di farmacovigilanza osservazioni cliniche puntuali su una sospetta reazione a farmaco; il secondo è usare le informazioni che gli arrivano dal sistema di farmacovigilanza per ottimizzare il processo decisionale nel momento della prescrizione farmacologica.