Responsabilità condivisa tra medici e istituzioni

Ancora oggi ci sono operatori sanitari che, quando si parla di effetti indesiderati da farmaci, pensano a eruzioni cutanee, discrasie ematiche, shock anafilattico fino alle malformazioni congenite. Questi sono certamente effetti indesiderati reali, tuttavia relativamente rari. Inoltre sono inattesi (non sono quindi correlati al meccanismo d’azione del farmaco), imprevedibili e indipendenti dalla dose. Sono come una lotteria, che dipende dal caso.

Ciononostante quando si esamina la patologia iatrogena secondaria all’uso di farmaci il panorama cambia molto. L’elenco delle sospette reazioni avverse identificate in studi recenti presso i centri d’emergenza e i Pronto soccorso fa emergere soprattutto effetti indesiderati correlati all’azione farmacologica dei medicinali implicati, come gravi emorragie da anticoagulanti o antiaggreganti piastrinici, insufficienza renale da inibitori del sistema renina-angiotensina, intossicazione da digitalici e così via. Si tratta di disturbi relativamente frequenti, attesi e dose-correlati, favoriti dalle comorbilità del paziente e in gran parte evitabili se la dose del farmaco fosse stata prescritta in maniera più individualizzata, se il paziente avesse seguito meglio le prescrizioni e se il monitoraggio clinico fosse stato più accurato.

Una revisione della bibliografia recente sugli eventi avversi registra altre patologie, che si riferiscono ad altri livelli assistenziali:

• Il cancro della mammella attribuibile alla terapia ormonale sostitutiva. Se si applicassero i risultati di una metanalisi di studi controllati e randomizzati al consumo dei farmaci per la terapia ormonale sostitutiva in Europa, dove il trattamento è ancora promosso in maniera irresponsabile da alcune associazioni cosiddette professionali, il numero delle vittime potrebbe essere stato nell’ordine del le migliaia.1
• Analogamente in Catalogna gli antinfiammatori non steroidei, soprattutto il diclofenac, sarebbero causa ogni anno di decine di casi di infarto del miocardio.2
• Così gli inibitori di pompa protonica, gli antidepressivi inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, le benzodiazepine e gli antipsicotici sarebbero la causa di decine se non centinaia di casi di frattura del collo del femore nei soggetti anziani.3-5
• Infine le epoetine a dosi elevate produrrebbero un numero indefinito di morti ogni anno nei soggetti con insufficienza renale e nei pazienti affetti da cancro.

La lista degli eventi avversi è molto lunga e comprende tutte le specialità mediche e chirurgiche: per esempio l’obesità e/o il parkinsonismo associato all’utilizzo di farmaci antipsicotici e procinetici, l’aumento del rischio di suicidio nei bambini trattati con antidepressivi inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina6 così come nei soggetti adulti trattati con antiepilettici (spesso in indicazioni non autorizzate), l’ictus e la morte da antipsicotici, la depressione respiratoria associata all’uso di fentanyl e altri derivati oppioidi, gli incidenti stradali a causa dell’assunzione di farmaci che deprimono il sistema nervoso centrale, il cancro da immunosoppressori, le infezioni in ambito ospedaliero da germi resistenti o opportunistiche secondarie all’uso di antibiotici ad ampio spettro. In alcune aree a elevata specializzazione dobbiamo riconoscere di sapere davvero poco; pensiamo per esempio alla sicurezza dei nuovi e dei vecchi chemioterapici antineoplastici nella pratica clinica quotidiana. Vogliamo credere che i farmaci vengano assunti da chi ne ha realmente bisogno e che ogni paziente riceva quelli necessari. Ciononostante una quota importante delle condizioni iatrogene che colpiscono la popolazione può essere conseguenza della prescrizione non razionale di farmaci non necessari. E’ particolarmente preoccupante la pressione per prescrivere nuovi farmaci, protetti da brevetto, che sono più cari dei precedenti e che non sono stati confrontati direttamente in studi clinici controllati con quelli già disponibili. C’è ovviamente una maggiore incertezza sul profilo di sicurezza dei nuovi farmaci.

L’influenza della pressione commerciale sulla prescrizione è innegabile: val la pena di ricordare una volta di più che l’innovazione commerciale non equivale all’innovazione terapeutica, non significa cioè per forza maggiore efficacia, maggiore sicurezza e migliore compliance e qualità di vita per i nostri pazienti.

Ma la prescrizione razionale e prudente dei farmaci non è solo responsabilità del medico. Molti colleghi non capiscono perché lo stesso ente regolatorio che approva l’immissione in commercio di alcuni farmaci raccomandi poi che non vengano prescritti. Ancora altri non capiscono perché un sistema pubblico permetta che la maggior parte dell’informazione sui farmaci sia privata e sottomessa alle leggi del mercato.

Il nostro sistema sanitario ha una questione in sospeso: la gestione della conoscenza e dell’informazione. Fino a quando l’uso dei farmaci verrà visto come un problema semplicemente di compatibilità economica si daranno risposte burocratiche e corporative, con scarsa considerazione delle esigenze sia dei prescrittori sia dei pazienti.