I farmaci biologici per le malattie reumatologiche in gravidanza

La sicurezza d’uso dei farmaci antireumatici in gravidanza è un problema rilevante in quanto le donne vengono colpite da artriti infiammatorie con maggiore frequenza rispetto agli uomini e spesso l’insorgenza si manifesta in età fertile. Un’intensa attività infiammatoria può determinare un parto pretermine e un basso peso del neonato alla nascita.1,2 La maggior parte dei farmaci antireumatici tradizionali più efficaci sono controindicati in gravidanza e allattamento perché sono associati a un rischio teratogeno inaccettabile (vedi tabella 1). Occorre quindi esplorare la possibilità di ricorrere ai nuovi farmaci biologici. I dati della sorveglianza post marketing sui farmaci biologici non hanno rilevato effetti teratogeni o un aumento della frequenza di aborto rispetto alla popolazione generale. L’uso di questi farmaci in gravidanza e allattamento viene sconsigliato quasi sempre più per mancanza di informazioni che per un rischio effettivamente verificato (vedi tabella 2).
Nei primi mesi di vita i neonati sono protetti da malattie infettive dagli anticorpi materni che attraversano la placenta nella seconda metà della gravidanza. Il trasferimento di anticorpi attraverso la placenta inizia intorno al secondo trimestre e aumenta in modo lineare fino alla nascita. Al termine, la quantità di anticorpi IgG materni è più elevata nel neonato che nella madre. Questo principio vale anche quando l’anticorpo IgG è un farmaco.2
Gli anti TNF-alfa hanno una differenza nel passaggio transplacentare, che risulta maggiore per gli anticorpi monoclonali (infliximab, adalimumab, golimumab), minore per le proteine di fusione (etanercept) e minimo per gli agenti che non hanno la porzione Fc delle immunoglobuline (certolizumab). Al fine di evitare una risposta immunitaria alterata e un rischio di infezione nel neonato e nel bambino gli anti TNF-alfa devono essere sospesi, almeno gli anticorpi monoclonali, entro la trentesima settimana di gestazione.2 L’esposizione in utero di infliximab dopo la trentesima settimana di gestazione, a causa della sua prolungata emivita nei neonati, potrebbe portare a immunosoppressione che può essere pericolosa soprattutto nel caso di somministrazione di vaccini vivi. Per l’anakinra gli studi sugli animali non hanno mostrato fetotossicità anche a dosi 100 volte superiori la dose terapeutica, nonostante la presenza del farmaco nel liquido amniotico. I dati sulla sicurezza di abatacept in gravidanza sono molto scarsi, per cui occorre cautela.
L’uso di rituximab in gravidanza ha mostrato una bassa incidenza di malformazioni e di infezioni neonatali; tuttavia non è chiaro se l’esposizione a rituximab prima del concepimento o nel primo trimestre possa esporre il feto a rischi. Al contrario, l’esposizione durante il secondo e il terzo trimestre provoca una deplezione delle cellule B e linfocitopenia nel feto, con possibile aumento del rischio di eventi infettivi perinatali.2
Per tocilizumab uno studio condotto su scimmie ha rilevato un rischio aumentato di aborto spontaneo/morte embrio-fetale solo a dosi 100 volte superiori a quella terapeutica.1,2
Il monitoraggio delle pazienti in gravidanza è particolarmente importante. In ogni caso si raccomanda l’esecuzione di un’ecografia morfologica verso la 18°-20° settimana, da eseguire in un centro di livello adeguato, per verificare la presenza/assenza di malformazioni fetali.

Tabella 1 - Farmaci antireumatici tradizionali: uso in gravidanza e allattamento3 (da inserire)

Tabella 2 - Farmaci biologici di interesse reumatologico: uso in gravidanza e allattamento (da inserire)