Il progetto REACT-Lombardia allarga gli orizzonti

Costruire una rete specifica per gli eventi avversi da farmaci dermatologici: è quanto propone il progetto REACT-Lombardia che promette grandi risultati

 Nel 2009 la regione Lombardia (con delibera n. VIII/007442), utilizzando i finanziamenti dell’AIFA per le iniziative di farmacovigilanza regionale, ha promosso un progetto dedicato alla Rilevazione di gravi eventi dermatologici attribuibili a farmaci.
Si tratta del progetto REACT-Lombardia, un progetto di farmacovigilanza attiva nel campo della dermatologia, il cui coordinamento deriva dalla collaborazione tra il Centro di farmacovigilanza della regione Lombardia e il Centro Studi GISED (Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici in Dermatologia) con sede presso il Presidio Ospedaliero Matteo Rota di Bergamo.
Il Centro Studi GISED, diretto da Luigi Naldi, si occupa da lungo tempo di ricerca in campo epidemiologico, collaborando a numerosi studi a livello internazionale e nazionale. In particolare ha preso parte agli studi SCAR, EuroSCAR e RegiSCAR, dedicati proprio alle gravi reazioni dermatologiche da farmaco, e rappresenta un centro di riferimento per la documentazione e l’informazione sulle reazioni dermatologiche gravi da farmaco.
Forte di questa esperienza il progetto, dopo due anni di attività, è riuscito a coinvolgere ben 22 centri ospedalieri localizzati in dieci province della Lombardia.
Le reazioni considerate nel progetto sono rare,ma con sintomi particolarmente gravi: sindrome di Stevens-Johnson (SJS), necrolisi epidermica tossica o sindrome di Lyell (TEN), pustolosi esantematica acuta generalizzata (AGEP) e reazione da farmaco con eosinofilia e sintomi sistemici (DRESS).
La sindrome di Stevens-Johnson e la necrolisi epidermica tossica sono caratterizzate da un esordio acuto spesso febbrile con comparsa di un esantema diffuso, seguito da lesioni bollose con distacco dermo-epidermico e lesioni mucose. Tali manifestazioni non vanno confuse con quelle dell’eritema polimorfo caratterizzato da lesioni acroposte a coccarda. Le lesioni cutanee nella sindrome di Stevens-Johnson e nella necrolisi epidermica tossica possono evolversi rapidamente e complicarsi con interessamento d’organo a livello dell’apparato digerente, respiratorio e oculare. Se l’interessamento cutaneo è inferiore al 10% si parla di sindrome di Stevens-Johnson, con interessamento superiore al 30% si è in presenza di necrolisi epidermica tossica. Quadri di distacco intermedio prefigurano una sindrome definita “overlap syndrome di Stevens-Johnson/necrolisi epidermica tossica”.
La pustolosi esantematica acuta generalizzata è una reazione a esordio acuto che si manifesta con eritema diffuso a livello delle aree di piega e del viso, pustole non follicolari, bruciore e prurito diffuso, febbre e neutrofilia. Si può avere confluenza delle pustole con distacco di larghi strati superficiali dell’epidermide.
La reazione da farmaco con eosinofilia e sintomi sistemici si manifesta con lesioni cutanee polimorfe e variabili quali esantema maculo-papuloso persistente o dermatite esfoliativa. Possono associarsi febbre, linfoadenopatia, anomalie ematologiche, con coinvolgimento di altri organi, mentre rare sono le lesioni a livello delle mucose.
Oltre a essere un registro regionale per la raccolta di dati, REACT è soprattutto un network, una rete che collega i presidi ospedalieri coinvolti, permettendo scambi di informazioni e segnalazioni di casi particolarmente gravi. I malati con gravi reazioni cutanee da farmaco sviluppano un’insufficienza cutanea acuta che può rendere necessario un trattamento intensivo. In presenza di distacco dermo-epidermico il paziente è in condizioni molto simili a quelle di un grande ustionato e si rende necessario l’invio a un centro di riferimento come è l’Unità di chirurgia plastica e centro grandi ustionati dell’Ospedale Niguarda di Milano.
Importante nell’ambito della rete è la figura del monitor. Questi stimola le segnalazioni attraverso contatti periodici con i centri e dopo ogni segnalazione si reca presso il centro dermatologico che ha fatto la segnalazione raccogliendo tutti i dati utili all’inquadramento clinico del problema e all’individuazione dei farmaci responsabili. Dopo avere ottenuto il consenso informato del paziente, vengono raccolte informazioni in modo standardizzato durante una prima visita che segue la segnalazione, con dati relativi alla sintomatologia conseguente all’assunzione del farmaco, al tipo di lesioni cutanee e delle mucose, alla storia patologica del paziente e alla storia farmacologica relativa alle quattro settimane precedenti la reazione. Successivamente viene raccolta una seconda serie di informazioni dopo otto settimane dalla segnalazione della reazione avversa da farmaco.
E’ importante sapere che tipo di farmaci sono stati usati prima dell’inizio della reazione, riassumere la storia clinica, raccogliere una documentazione fotografica delle lesioni cutanee, seguendo il paziente fino alla dimissione. I pazienti vengo poi contattati dopo un anno per l’analisi della situazione successiva e soprattutto per individuare eventuali sequele, situazione abbastanza frequente in queste reazioni.
Alla data del 5 dicembre 2011 sono stati segnalati 49 casi: 7 casi di necrolisi epidermica tossica, 33 casi di sindrome di Stevens-Johnson, 6 casi di pustolosi esantematica acuta generalizzata e 3 di reazione da farmaco con eosinofilia e sintomi sistemici (oltre a un caso che non è stato classificato).
Complessivamente l’incidenza, nella popolazione lombarda per sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica risulta pari a un caso per milione di abitanti per anno. Il farmaco più spesso considerato responsabile è l’allopurinolo.
Il confronto tra i dati di mortalità ospedaliera del progetto RegisSCAR, 86 decessi su 369 pazienti, e del progetto REACT, 6 decessi su 49 pazienti, mostra una minore mortalità nell’ambito della rete REACT in relazione, a nostro parere, al lavoro in rete svolto a livello regionale.
Purtroppo, nonostante le soddisfacenti segnalazioni di necrolisi epidermica tossica e di sindrome di Stevens-Johnson, è stata notata una scarsa sensibilità per quanto riguarda le segnalazioni di pustolosi esantematica acuta generalizzata e di reazione da farmaco con eosinofilia e sintomi sistemici. Una possibile ragione riguarda la difficoltà diagnostica di tali reazioni, la cui conoscenza andrebbe migliorata. Per questa ragione dovrebbe essere intensificato il monitoraggio di tali reazioni.
Tra gli obiettivi del progetto REACT fondamentale è la comunicazione tra i centri e l’informazione rivolta a medici e personale sanitario, pazienti e familiari e al pubblico in generale attraverso differenti eventi formativi (meeting annuali e convegni) e soprattutto attraverso il sito Internet del progetto: www.react-lombardia.net.
Il progetto React-Lombardia è un esempio di gestione coordinata delle reazioni cutanee gravi da farmaci e nello stesso tempo vuole essere un ponte teso ad ampliare la rete delle strutture ospedaliere, con l’intento di coinvolgere in un futuro prossimo anche le altre regioni italiane in una rete di farmacovigilanza nazionale che faccia tesoro delle esperienze italiane e internazionali degli studi EuroSCAR e RegiSCAR.