Anticoagulanti orali e integratori vegetali

Le interazioni tra farmaci e fitoterapici possono essere un rischio per la salute dei pazienti in terapia anticoagulante orale, in termini sia di emorragie sia di complicanze tromboemboliche. Diverse indagini hanno dimostrato un tasso relativamente alto di utilizzo di prodotti a base di erbe, dal 17% al 27%, nei pazienti trattati con anticoagulanti orali,(1) e in letteratura sono documentati numerosi eventi avversi, anche se principalmente per mezzo di case report o di case series, nei quali spesso i meccanismi farmacologici dell’interazione non sono approfonditi o non vanno molto al di là di speculazioni teoriche.
Se da un lato i principi dell’interazione sono ben studiati in lavori sperimentali in vitro e in vivo, i tentativi di condurre studi formali sulle interazioni tra anticoagulanti ed erbe nell’uomo sono stati spesso negativi, suggerendo che un ruolo importante possa essere giocato dai numerosi possibili fattori specifici del paziente. Una recente valutazione del database delle segnalazioni di sospetta reazione avversa ai prodotti di origine naturale dell’Istituto superiore di sanità(2) ha permesso di identificare anche in Italia numerose segnalazioni di interazioni tra anticoagulanti orali e prodotti a base di piante officinali. Sono stati in particolare identificati nel database 12 casi, dei quali 7 erano casi di riduzione dell’efficacia degli anticoagulanti e 5 erano casi di aumento di efficacia, tra cui un evento di ospedalizzazione per sanguinamento dopo applicazione topica di una crema a base di arnica. In questo caso una donna di 77 anni in trattamento con warfarin ha avuto un aumento dell’INR fino a 10 alcune settimane dopo l’applicazione della crema. E’ noto che l’arnica montana contiene cumarine, che possono interferire con gli anticoagulanti orali, ma non era finora stata descritta l’interazione con il prodotto topico: si ipotizza un assorbimento sistemico dei principi attivi, con un’interazione di tipo farmacodinamico.
Molte delle altre interazioni segnalate coinvolgono erbe ampiamente utilizzate e considerate generalmente sicure come tè verde, aloe, ginseng, mirtillo nero e boswellia. Alcune delle segnalazioni confermano quanto già pubblicato in letteratura (riduzione dell’INR con ginseng e aumento con arnica),(3) mentre altre sono in contrasto (riduzione dell’INR con aloe, papaia e mirtillo, piante che erano state in passato associate soltanto a un incremento dell’INR).(4,5) Una diminuzione dell’effetto anticoagulante è stata osservata anche durante la co-assunzione di warfarin e tè verde, presumibilmente a causa dei contenuti in vitamina K (abbondante soprattutto negli estratti concentrati) che potrebbe direttamente antagonizzare l’effetto degli anticoagulanti. Inoltre sono stati per la prima volta segnalati due casi di aumento dell’INR con prodotti a base di boswellia, un fitoterapico finora considerato sicuro in termini di interazioni con anticoagulanti.
Questa indagine sottolinea ancora una volta che le interazioni farmacologiche tra integratori e anticoagulanti orali possono essere un rischio per la salute, tanto che i pazienti in trattamento con anticoagulanti orali dovrebbero essere esplicitamente scoraggiati dall’assumere fitoterapici o integratori vegetali. La segnalazione dei casi di interazione, sia nella letteratura scientifica sia negli opportuni registri di farmacovigilanza e fitovigilanza, deve essere considerata una componente essenziale per accrescere la nostra conoscenza sulla sicurezza dei prodotti di origine naturale. E’ proprio attraverso la segnalazione proattiva delle interazioni osservate che gli operatori sanitari possono svolgere un ruolo importante nel migliorare e rafforzare la conoscenza scientifica su queste importanti interazioni.