Ernesta pende da un lato
Nel settembre 2010 Ernesta, 47 anni, viene ospedalizzata, a causa di una grave riacutizzazione psicotica con una diagnosi di schizofrenia disorganizzata, disturbo ossessivo-compulsivo, moderato ritardo mentale, epilessia generalizzata e incontinenza fecale.
Al momento del ricovero, la donna è in trattamento farmacologico con ziprasidone (160 mg/die), sodio valproato (1.500 mg/die), clonazepam (6 mg/die) e loperamide cloridrato (2 mg/die). A causa della persistenza dei sintomi psicotici viene somministrata quetiapina (800 mg/die) e sospeso lo ziprasidone.
In seguito alla comparsa di tremori distali agli arti superiori, viene iniziata anche una terapia con biperidene (4 mg/die).
Un mese dopo, a causa del peggioramento della sintomatologia ossessivo-compulsiva, la donna viene trattata con sertralina (100 mg/die), in seguito aumentata a 200 mg/die.
Cinque giorni dopo l’aumento della dose di sertralina, compaiono alcuni sintomi riconducibili a una sindrome di Pisa: la donna ha una flessione del tronco verso un lato e mantiene una postura inclinata da quel lato. Nelle analisi esplorative dei dati raccolti con la scala di Simpson- Angus per la valutazione dei sintomi extrapiramidali,1 emerge un punteggio di 28. La sertralina viene immediatamente sospesa e la dose giornaliera di quetiapina rapidamente ridotta a 400 mg/die. Le condizioni di Ernesta migliorano notevolmente, infatti dopo 20 giorni una rivalutazione con la stessa batteria di test porta a un punteggio di 6.
In base all’algoritmo di Naranjo il nesso causale tra i farmaci sospetti (quetiapina e sertralina) e la reazione osservata è risultato “possibile”.
Una sindrome extrapiramidale
Il caso segnalato è relativo all’insorgenza della sindrome di Pisa in una donna di 47 anni con gravi disturbi organici delle funzioni cerebrali, insorta durante il trattamento con sertralina e quetiapina e scomparsa in seguito alla sospensione dell’inibitore della ricaptazione della serotonina.
La sindrome di Pisa, o pleurototono, è un disturbo extrapiramidale raro, caratterizzato dalla flessione e dalla rotazione del tronco verso un lato oltre che dal mantenimento di una postura inclinata lateralmente. Questa particolare distonia è stata associata all’uso degli antipsicotici, sia tipici sia atipici. Costituiscono fattori di rischio per questa anomalia posturale il sesso femminile, l’età avanzata e i cambiamenti organici cerebrali.(2)
Nessun caso relativo all’insorgenza di sindrome di Pisa da sertralina è stato finora riportato in letteratura. Sono invece presenti due casi associati a somministrazione di quetiapina.(3,4) Il caso clinico sopra descritto è quindi il primo in cui la sertralina è implicata nell’insorgenza della sindrome di Pisa. A supporto dell’ipotesi sono il profilo temporale, le caratteristiche cliniche e la risoluzione completa della reazione avversa dopo la sospensione della sertralina e la riduzione del dosaggio della quetiapina.
I dati clinici non consentono di definire con assoluta certezza se la sertralina in monoterapia o la sua associazione con quetiapina sia stata responsabile dell’insorgenza dell’evento avverso osservato, anche se la sua sospensione è stata sufficiente per determinarne la remissione.
Il meccanismo farmacologico alla base di tale eventi può essere riconducibile al fatto che entrambi i farmaci sono in grado di provocare uno squilibrio tra il tono dopaminergico e quello colinergico provocando il noto corteo di effetti collaterali extrapiramidali alla base della sindrome di Pisa. La quetiapina a dosaggio terapeutico determina la riduzione della neurotrasmissione della dopamina, mediata dai recettori D2; la sertralina inibendo la ricaptazione della 5-idrossitriptamina ne aumenta l’attività e concorre all’inibizione dei neuroni dopaminergici a livello sia nigrostriatale sia tubero-infundibolare, causando sintomi extrapiramidali.(5,6)
Questo caso mostra come la sertralina giochi un ruolo nell’insorgenza della sindrome di Pisa e che è necessaria una maggiore attenzione nei pazienti in politerapia con farmaci che modulano la neurotrasmissione.
- Acta Psych Scand 1970;212:11-9. CDI NS
- CNS Drugs 2002;16:165-74. CDI NS
- Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2009;33:1286-7. CDI NS
- Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2011;35:645-6. CDI NS
- Goldstein J, Greg C, et al. American Psychiatric Association’s 160th Annual Meeting, 2007, San Diego.
- CNS Drugs 2000;14:367-79. CDI NS
Valentina Perrone, Stefania Antoniazzi, Carla Carnovale, Emilio Clementi e Sonia Radice
Unità Operativa Farmacologia Clinica, Servizio di Farmacovigilanza, Ospedale Universitario L. Sacco, Milano