DOMANDA: Chinino no o chinino sì?

I medici di famiglia hanno ricevuto informazioni contrastanti riguardo all’uso del chinino. La lettera di un medico di medicina generale dà l’occasione a Focus di fare luce sull’argomento.

 Alcuni mesi fa giungeva nella mia casella di posta elettronica una email del centro EBM della McMaster University in cui si riferiva di una revisione Cochrane del 2010:1 si concludeva che il chinino, alle dosi tra i 200 e i 500 mg die, è relativamente efficace e abbastanza sicuro. Queste affermazioni erano sostenute da una rigorosa revisione di 23 studi clinici che coinvolgevano circa 1.600 trattati. In questi pazienti non c’erano eventi fatali e neppure differenze significative negli effetti avversi gravi rispetto al placebo.
Solo due giorni dopo mi giungeva un’altra email, questa volta da parte di Medscape, che riferiva le conclusioni della FDA statunitense:2 il chinino non è approvato per i crampi, le segnalazioni di effetti ematologici avversi anche gravi sono per lo più legate a questo uso improprio, piuttosto che all’unica indicazione (la malaria), e infine il farmaco non va consigliato nei crampi notturni, anche a causa delle prove non sufficienti.
Permettetemi di chiedervi: come è possibile che centri di eccellenza cosi importanti facciano giungere a medici pratici comunicazioni così contraddittorie, a distanza di un brevissimo lasso di tempo? La differenza tra le conclusioni dipende solo da diverse basi di dati o da diversa filosofia di lettura?Mi spiego: può essere che la Cochrane abbia raccolto dati riferiti a un uso non errato del farmaco (posologie normali), mentre l’FDA si basi su episodi di effetti avversi legati a posologie eccessive? O, piuttosto, l’orientamento alle statistiche rigorose della Cochrane potrebbe spiegare la pochezza degli affetti avversi gravi, rispetto a un ente l’FDA che invece raccoglie segnali, magari legati a casistiche fondate su relazioni causaeffetto solo sospette?
Resta lo sconcerto dei medici pratici, che si trovano disarmati di fronte a problemi concreti, frequenti e crescenti: gli anziani aumentano e con essi i crampi notturni non poche volte molto disturbanti la qualità del sonno. La Cochrane sostiene che questo vecchio farmaco resta insuperato in quanto a efficacia. Nello stesso tempo gli enti regolatori o ne escludono l’impiego legalmente (e in effetti il farmaco non ha questa indicazione nella scheda tecnica italiana) o ne sconsigliano sostanzialmente l’uso a causa delle segnalazioni di effetti avversi gravi (l’FDA).
In buona sostanza, contrasti di valutazione e indirizzo così profondi e contemporanei rischiano di creare l’effetto avverso più grave: il relativismo e la paralisi decisionale nei medici pratici e nei loro pazienti. Speriamo che l’esempio del chinino sia, da questo punto di vista, l’eccezione e non la regola.