Paracetamolo-codeina e disturbi gastrointestinali

Nella banca dati del GIF sono presenti 68 segnalazioni di reazioni gastrointestinali comparse in corso di trattamento con l’associazione paracetamolo-codeina (24 nel corso del 2008). Gran parte di queste segnalazioni (35) provengono dalla Lombardia (13 nel 2008). Altre 4 segnalazioni sono presenti in Rete Nazionale provenienti dalle altre regioni (2 nel 2008) per un totale di 72 segnalazioni.
Le reazioni gastrointestinali sono in larga parte non gravi (principalmente nausea e dolore addominale) ma vi sono reazioni gravi quali 3 casi di ulcera gastrica o duodenale, 4 emorragie gastrointestinali e una ematemesi.
Un caso di ulcera gastro-duodenale ha riguardato una donna di 75 anni in trattamento da circa 20 giorni per artralgia con diversi farmaci in successione: paracetamolo-codeina (1 cpr/die) per 3 giorni, tramadolo (100 mg/die) per 4 giorni, naprossene (550 mg/die) per 3 giorni, ketorolac (1 fiala da 30 mg/die) per 6 giorni. Al momento del ricovero la paziente era in terapia solo con ketorolac. Il farmaco è stato sospeso ed è stata effettuata una trasfusione di sangue. Al momento della segnalazione la reazione era in miglioramento.
Nella maggior parte dei casi si evidenzia la presenza di diversi fattori concomitanti che possono aver contribuito alla comparsa della reazione avversa. Tra questi, l’età avanzata dei pazienti, una pregressa storia di ulcera peptica, l’assunzione concomitante di farmaci notoriamente gastrolesivi (ad esempio FANS e corticosteroidi) e di farmaci che possono aumentare il rischio di emorragia (ad esempio anticoagulanti ed antiaggreganti piastrinici).
Vi sono però segnalazioni nelle quali il paracetamolo e la codeina sono gli unici farmaci riportati. Ad esempio un caso di ulcera si riferisce alla riattivazione di un’ulcera gastrica in una donna di 74 anni che ha assunto paracetamolo-codeina per 3 giorni (3 cpr/die) per politraumatismo. Non è noto l’esito della reazione.
Un caso di melena con erosione cardiale e anemizzazione (Hb 7,3 g/dl) si è manifestato in un paziente di 88 anni in trattamento antalgico con paracetamolo-codeina (1 cpr/die) da 1 mese. La reazione ha richiesto terapia specifica (trasfusioni e inibitore di pompa protonica) e si è risolta dopo circa 20 giorni.
La scheda tecnica dell’associazione paracetamolo-codeina riporta la possibile comparsa di ‘reazioni gastrointestinali’ con paracetamolo e di ‘nausea e vomito’ con codeina [1].
Un recente studio caso-controllo ‘nested’ ha valutato il rischio di complicanze del tratto gastrointestinale superiore (sanguinamento e perforazione) associate all’uso di paracetamolo nel Regno Unito tra il 1993 e il 1998, confrontandolo con quello riportato in 12 studi pubblicati tra il 1980 ed il 2004 [2]. In tale studio l’uso di paracetamolo è stato associato ad un limitato aumento del rischio (RR 1,3; IC95% 1,1-1,5); tuttavia il rischio è risultato più alto negli assuntori di dosi >2 g/die (RR 3,6; IC95% 2,6-5,1) e nei pazienti che non avevano mai ricevuto una prescrizione di FANS e senza una storia precedente di disturbi del tratto gastrointestinale superiore (RR 5,7; IC95% 2-16,4). Dosi giornaliere Gli autori hanno concluso tuttavia che sono necessari ulteriori studi per verificare l’eventuale associazione tra alte dosi di paracetamolo ed un aumento del rischio gastrointestinale, di entità rapportabile a quella dei FANS tradizionali. Questo anche in considerazione del fatto che gli studi osservazionali possono evidenziare associazioni spurie, in quanto spesso i pazienti con una storia pregressa di ulcera o dispepsia sono messi in terapia con paracetamolo, data la percezione di una minore gastrolesività del farmaco rispetto ai FANS da parte dei prescrittori [3].