Paracetamolo e rabdomiolisi

Nel I semestre del 2008 sono pervenute 2 segnalazioni di rabdomiolisi comparse in corso di trattamento con paracetamolo.
Il primo caso riguarda un paziente di 46 anni che ha sviluppato la reazione 4 giorni dopo la sospensione della terapia con paracetamolo alla dose di 1 g/die per due giorni e di 4 g/die per i due giorni successivi, assunto insieme ad azitromicina 500 mg/die per malessere generale, febbre e diarrea. Durante il ricovero avvenuto per comparsa di astenia, dispnea e mialgia ingravescenti, è stato riscontrato un aumento dei livelli di CPK (6902 U/L), CK-MB (111,5 ng/ml), mioglobina (6074 ng/ml) con mioglobinuria, LDH (570 U/L), transaminasi e leucociti (14500/mm3). Un ecocardiogramma ha inoltre evidenziato la presenza di versamento pericardico sinistro di 1 cm. La terapia specifica intrapresa ha riguardato idratazione, alcalinizzazione e trattamento antibiotico. Il paziente è stato dimesso dopo 8 giorni con risoluzione della sintomatologia e normalizzazione degli esami ematochimici.
Il secondo caso ha comportato l’ospedalizzazione di una donna di 42 anni in terapia con paracetamolo da 3 giorni (500 mg/die per due giorni e 2 g/die il giorno successivo) per febbre. Sono stati riscontrati valori elevati di CPK (10787 U/L), LDH (1224 U/L), mioglobina (10416 ng/ml), AST (243 U/L) e la comparsa di acidosi metabolica. La paziente ha riferito un pregresso episodio di mialgia conseguente all’assunzione di paracetamolo. E’ stata intrapresa terapia specifica per il riequilibrio idroelettrolitico e la correzione dell’acidosi metabolica ed è stata eseguita una fasciotomia decompressiva agli arti inferiori. Al momento della segnalazione la reazione risultava persistente.
Nella banca dati del GIF è presente un’altra segnalazione di rabdomiolisi ad esito fatale comparsa in un bambino di 3 anni dopo assunzione di paracetamolo (250 mg per via rettale) e cefaclor, oggetto di un precedente approfondimento [1].
La rabdomiolisi non è riportata nella scheda tecnica di paracetamolo ed in letteratura sono limitati i dati relativi alla comparsa di questo evento in seguito all’assunzione del farmaco a dosi terapeutiche [2,3].
Si segnala in particolare un caso di rabdomiolisi da ipersensibilità al paracetamolo in un paziente di 17 anni che aveva assunto il farmaco per via orale a dosi terapeutiche (400 mg) e che aveva manifestato in precedenza episodi di allergia ad antibiotici e paracetamolo [2]. Non era stato possibile definire, a giudizio degli Autori, il meccanismo immunologico alla base dell’insorgenza di questa reazione. E’ opportuno sottolineare del resto che le reazioni da ipersensensibilità a paracetamolo sono rare ed in genere coinvolgono la cute ed il sistema respiratorio (soprattutto orticaria e angioedema); con minor frequenza si manifesta shock anafilattico [4-7].
La letteratura riporta la comparsa di rabdomiolisi con dosi tossiche di paracetamolo assunto anche a scopo suicida [8-11] ed è stato ipotizzato un possibile effetto tossico diretto del farmaco o di suoi metaboliti [11].
E’ opportuno ricordare infine che le possibili cause di rabdomiolisi sono numerose; tra queste si segnalano le infezioni batteriche e virali (ad esempio le miositi virali in età pediatrica), alcune malattie endocrine ed autoimmuniarie, farmaci e tossine [12-16].