Clopidogrel e allucinazioni

Vari studi clinici [1,2] hanno confermato l’importanza del clopidogrel nel trattamento farmacologico dei pazienti affetti da sindrome coronarica acuta senza innalzamento del tratto ST (in associazione con ASA), sottoposti a angioplastica percutanea con applicazione di stent (PTCA), come terapia antiaggregante a breve termine per la prevenzione secondaria dell’infarto (in associazione con ASA) e a lungo termine per la prevenzione secondaria dell’infarto e dell’ictus (in pazienti per i quali esiste controindicazione ad ASA o ticlopidina).
Oltre ai ben noti effetti avversi gastrointestinali, gli eventi avversi più raramente riportati con l’uso del clopidogrel includono complicazioni emorragiche, aplasia midollare, porpora trombocitopenica idiopatica, porpora trombocitopenica trombotica/sindrome uremico-litica.
Dall’analisi delle segnalazioni pervenute nella banca dati del GIF sono emersi 2 casi (uno nel corso del 2008) di pazienti che, trattati con clopidogrel, hanno avuto allucinazioni.
Nel primo caso il paziente aveva 81 anni ed il clopidogrel gli è stato prescritto dopo un intervento di angioplastica coronarica. Trascorsi 3 mesi circa dall’inizio della terapia, il paziente ha raccontato al medico di medicina generale di aver avuto allucinazioni intrusive visive, prevalentemente nei risvegli notturni. Tra i farmaci concomitanti che il soggetto ha assunto è riportato il timololo collirio. È noto che i beta bloccanti possano indurre disturbi psichiatrici. Nella banca dati Micromedex le allucinazioni sono riportate come evento che si verifica nell’11% dei soggetti che assumono il timololo per via oculare, e in letteratura è possibile reperire un articolo che ha trattato la correlazione tra timololo e allucinazioni [3].
È quindi possibile che l’uso concomitante del timololo possa aver contribuito alla comparsa delle allucinazioni.
L’altro caso riguarda invece un uomo di 78 anni che ha avuto allucinazioni, sudorazione abbondante e agitazione psicomotoria. Il soggetto assumeva anche altri farmaci oltre al clopidogrel, ma per nessuno di questi è presente in letteratura una correlazione causale con le allucinazioni
In entrambi i casi la reazione si è risolta alla sospensione del farmaco.
Nella scheda tecnica del Plavix, unica specialità medicinale a base di clopidogrel, le allucinazioni sono riportate tra i disturbi psichiatrici emersi dall’esperienza post-marketing. Tale reazione avversa è riportata anche nella banca dati Micromedex (ultimo accesso effettuato il 27 ottobre 2008).
Dall’analisi della letteratura, non è stato possibile reperire articoli che si fossero occupati dell’associazione clopidogrel/allucinazioni, ma solo un case report relativo a un soggetto di 58 anni sottoposto a trattamento con clopidogrel dopo un intervento di angioplastica coronarica. Il paziente ha ricevuto una dose di carico da 600 mg di clopidogrel 2 giorni prima dell’intervento e 75 mg al giorno come terapia post-operatoria. Egli assumeva anche alcuni farmaci concomitanti tra cui bisoprololo, atorvastatina, isosorbide monoidrato, furosemide, ramipril, insulina. Inoltre, per contrastare il dolore neuropatico causato dal diabete, il soggetto era in terapia con il gabapentin. Le allucinazioni, sia diurne che notturne, sono comparse dopo 48 ore dalla assunzione della prima dose e si sono manifestate con apparizioni di fantasmi. Il paziente ha interrotto di sua spontanea volontà l’assunzione del clopidogrel e, una volta raccontato quanto accaduto al suo medico, quest’ultimo lo ha messo in terapia con la ticlopidina. Alla sospensione del clopidogrel, le allucinazioni sono scomparse. Anche in questo caso, tra i farmaci concomitanti ne compare uno, il gabapentin, il cui utilizzo è stato associato alla comparsa di allucinazioni [4].
Il clopidogrel è un farmaco ampliamente utilizzato nella pratica clinica, e ciò ha permesso l’individuazione di reazioni avverse rare ( Secondo alcuni autori, una possibile spiegazione delle allucinazioni da clopidogrel potrebbe essere la formazione di metaboliti minori che, a differenza di quelli già noti, sarebbero in grado di attraversare la barriera ematoencefalica (BEE). Ciò spiegherebbe la rapida comparsa delle allucinazioni dopo la prima assunzione e la altrettanto rapida scomparsa della sintomatologia alla sospensione del farmaco.