Squilibri del magnesio e del calcio indotti da farmaci

Molti farmaci possono interferire sul delicato equilibrio idroelettrolitico producendo, in particolari situazioni, una condizione patologica. Dopo sodio e potassio (vedi Focus 2010;n.62:2) vengono ora esaminati magnesio e calcio

Squilibri del magnesio

Il magnesio è un catione bivalente coinvolto in almeno trecento reazioni cellulari [1]. Meno dell’1% del magnesio totale è localizzato nel plasma e questo dato è di particolare importanza se si considera che solo il magnesio plasmatico è misurabile nella pratica clinica e potrebbe quindi non fornire adeguate informazioni sul suo bilancio reale. Il magnesio legato nell’osso rappresenta un pool rapidamente scambiabile che funge da riserva per mantenere costante la concentrazione extracellulare di magnesio. Se esistono numerosi farmaci potenzialmente capaci di indurre ipomagnesiemia, sono invece rarissime le segnalazioni di una ipermagnesiemia farmaco-indotta, per lo più legata a prodotti di automedicazione contenenti magnesio come gli antiacidi [2]. Ipomagnesiemia. L’ipomagnesiemia è frequente ma spesso sottostimata [3]. Ci sono pochi dati sull’incidenza, stimata attorno al 2,7% [4]. Circa 50 farmaci possono indurre una ipomagnesiemia, cioè una concentrazione plasmatica di magnesio totale <0,7 mmol/l.2 La tabella 1 riporta il numero di pazienti con ipomagnesiemia tratti da segnalazioni di casi clinici pubblicati fino al 2005 [3]. Farmaci non inclusi nella tabella, ma che recentemente sono stati descritti indurre ipomagnesiemia, sono omeprazolo, esomeprazolo, cetuximab, gallio nitrato, fluorochinoloni, ritodrina, viomicina, salbutamolo e mitoxantrone. Sintomi e segni L’ipomagnesiemia può dare astenia, tremori, crampi muscolari, aritmie, ipertensione, apatia, psicosi e depressione [5]. L’ipomagnesiemia è strettamente associata con altri squilibri bioumorali e, più frequentemente, ipocalcemia e ipopotassiemia. L’ipocalcemia è spesso associata con l’uso di cisplatino, aminoglicosidi e fosfati. L’ipopotassiemia è più frequentemente associata all’utilizzo di cisplatino, aminoglicosidi, amfotericina B, capreomicina, pamidronato, fosfati e foscarnet. L’associazione fra ipomagnesiemia indotta da diuretici e ipopotassiemia non è ancora chiarita sul piano fisiopatologico poiché quest’ultima può presentarsi indipendentemente.

Squilibri del calcio

Il calcio è uno degli elettroliti più abbondanti nell’organismo ed è un componente essenziale per il funzionamento di molti organi. Appare unico fra gli elettroliti in virtù dell’enorme differenza di concentrazione transmembrana, con un elevatissimo gradiente fra l’esterno e l’interno della cellula (1:10.000). Ciò spiega il suo ruolo cruciale nell’accoppiamento eccitazione-contrazione nella muscolatura scheletrica, miocardica e liscia. Ipocalcemia L’ipocalcemia è comune nei pazienti gravi in terapia intensiva [6]. In generale è il risultato di quattro meccanismi: ipoparatiroidismo, ipovitaminosi D, chelanti del calcio e disfunzione del riassorbimento osseo. I farmaci più spesso associati all’ipocalcemia sono riassunti in tabella 2 [7]. Sintomi e segniL’ipocalcemia è frequentemente asintomatica. Tuttavia i crampi muscolari sono disturbi frequenti in questi pazienti. Un’ipocalcemia insidiosa a lenta insorgenza può produrre un’encefalopatia e deve essere sospettata in ogni paziente con demenza, depressione o psicosi non altrimenti spiegabili. L’ipocalcemia grave può causare tetania, laringospasmo o convulsioni generalizzate. Aritmie e blocchi atrio-ventricolari possono occasionalmente svilupparsi nei pazienti con ipocalcemia grave. Ipercalcemia Farmaci di uso comune possono produrre un’ipercalcemia (vedi tabella 2). Sintomi e segni Molti pazienti con ipercalcemia lieve sono asintomatici. Le manifestazioni cliniche dell’ipercalcemia comprendono stitichezza, anoressia, nausea e vomito, dolore addominale e ileo. L’aumento dalla calcemia >12 mg/dl (>3,00 mmol/l) si associa a labilità emotiva, confusione, delirio, psicosi, stupor e coma. L’interessamento neuromuscolare può determinare una grave astenia della muscolatura scheletrica. L’ipercalcemia grave è associata con un accorciamento dell’intervallo QTc all’ECG e possono verificarsi aritmie cardiache, in particolare nei pazienti in terapia digitalica.

Tabella 1 - Pazienti con ipomagnesiemia indotta da farmaci (case report pubblicati, modificata da ref. 3)

Tabella 2. Farmaci associati a squilibri del calcio (modificata da ref. 7)