Levofloxacina (e altri fluorochinoloni) e disturbi visivi

Nella Banca Dati del GIF sono presenti 15 segnalazioni di disturbi visivi comparsi durante il trattamento con levofloxacina per via sistemica, tre delle quali pervenute nel 2006 riportanti:

• una segnalazione di cecità transitoria in un paziente di 84 anni dopo una somministrazione di 500 mg di levofloxacina risoltasi alla sospensione del farmaco
• una segnalazione di amaurosi transitoria in una donna di 31 anni dopo due giorni di terapia con levofloxacina 500 mg per cistite
• una segnalazione di diplopia con perdita della vista e sospetta lesione del nervo ottico in un paziente di 83 anni dopo terapia con 250 mg di levofloxacina

In totale sono presenti nella banca dati 52 casi di reazioni oculari da fluorochinoloni, le cui reazioni sono riportate nella tabella sottostante:

	ciproflo	levoflo	lomeflo	moxiflo	norflo	oflo	peflo	ruflo
AMAUROSI TRANSITORIA		1
CALO DEL VISUS	2	2	1	5	2
CECITA' TEMPORANEA		1						1
CONGIUNTIVITE	1	3	2	1		1	1
DIPLOPIA	1	1			1
FOTOFOBIA		2
STRABISMO		1
VISIONE OFFUSCATA	3	2		7		1	2
ANOMALIE VISIVE	1	1		3	1
ALTRE REAZIONI OCUL.	1	1	1				1
Totale complessivo	9	15	4	16	4	2	4	1

Le reazioni variano da casi non gravi di annebbiamento visivo o congiuntivite fino ai casi gravi sopra descritti.
Il caso di perdita temporanea della vista da rufloxacina è stato segnalato da una farmacista in Lombardia nel 1998 ed è relativo ad una bambina di 6 anni trattata con rufloxacina (controindicata in pediatria) per una cistite.
Quasi sempre le reazioni oculari avvengono subito dopo le prime somministrazioni dell’antibiotico e hanno dechallenge positivo. La comparsa di disturbi visivi e di fotosensibilizzazione con levofloxacina per uso sistemico è riportata nella Scheda tecnica italiana del prodotto come evento molto raro (incidenza inferiore allo 0,01%). Anomalie della visione, dolore oculare e congiuntivite, indipendentemente dal rapporto di causalità, sono riportati con un’incidenza compresa tra lo 0,1% e lo 0,9% nei trials clinici con levofloxacina per via sistemica1. Per altri fluorochinoloni invece le reazioni oculari non figurano tra quelle previste nel foglietto. Segnalazioni di cecità sono riportate nella banca dati dell’OMS per tutti i fluorochinoloni. I canadesi nel 2002 riportano nel Canadian Adverse Reaction Newsletter un caso di neurite ottica dopo una somministrazione di moxifloxacina in una paziente di 21 anni.2 Un primo case report relativo ad offuscamento della visione da levofloxacina, associato a disturbi del gusto, risale al 2004. Esso riguarda la comparsa di una sospetta neuropatia ottica in una paziente di 21 anni dopo 12 ore dall’inizio del trattamento con 500 mg di levofloxacina per via orale per una tonsillite febbrile. 3 La reazione si è risolta dopo circa 10 giorni dalla sospensione del farmaco. Gli Autori hanno ipotizzato che il meccanismo d’insorgenza sia correlato ad un’attivazione dei recettori NMDA (N-metil-D-aspartato) da parte della levofloxacina, che, come gli altri fluorochinoloni, presenta un’analogia strutturale con l’acido chinurenico (agonista di questi recettori).
Numerosi lavori in letteratura riportano danni gravi alla vista legati all’uso di fluorochinoloni nel gatto. Inoltre i fluoroxchinoloni hanno mostrato in vitro di inibire con un meccanismo dose-dipendente la proliferazione e la migrazione delle cellule epiteliali oculari. Infine va ricordato che la struttura chimica di base dei fluorochinoloni proviene dall'acido nalidissico, un derivato prodotto dalla sintesi della clorochina, farmaco antimalarico frequentemente associato in letteratura a tossicità oculare.