Ciprofloxacina ed ischemia miocardica

Nella banca dati del GIF sono stati evidenziati 2 casi di ischemia miocardica alla somministrazione di ciprofloxacina.
Nel primo caso, una donna di 77 anni era in terapia da tre giorni con ciprofloxacina 500 mg/die per iperpiressia e manifestava una reazione molto grave caratterizzata da ischemia miocardica e cerebrale, insufficienza renale acuta ed ittero emolitico. Nella scheda non erano descritte condizioni predisponenti. L’unico farmaco concomitante era rappresentato da un immunostimolante costituito da frazioni ribosomiali di Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae.
Nel secondo caso, la paziente di 80 anni, in terapia da 4 giorni con ciprofloxacina 200 mg/die per polmonite e da circa 2 mesi e mezzo giorni con quetiapina per demenza senile, manifestava ischemia miocardica con insufficienza renale acuta. La donna aveva sofferto in precedenza di un episodio di crisi ipoglicemica con insufficienza renale ed era in terapia con enalapril, glibenclamide + metformina, levodopa+benserazide, propafenone.
L’ischemia cardiaca è dovuta all’inadeguato flusso sanguigno, e conseguente ossigenazione, causata da una costrizione o ostruzione dei vasi sanguigni. L’ischemia cardiaca è causata essenzialmente da aterosclerosi (placche lipidiche che ostruiscono il lume delle coronarie) o, molto raramente, da spasmo coronarico (angina variabile di Prinzmetal). Altre cause meno comuni sono rappresentate da tachicardia, ipotensione, tromboembolia.
I fattori legati al paziente che più influenzano la percentuale di rischio di insorgenza di ischemia miocardica sono rappresentati dall'età, dalla funzione ventricolare sinistra, dallo stato di salute generale e dalla presenza di patologie associate (in particolare vasculopatia periferica, diabete mellito, insufficienza renale e/o respiratoria).
Nella scheda tecnica della ciprofloxacina (2004), gli eventi riportati a carico dell’apparato cardiovascolare, manifestati in meno dell’1% dei pazienti sono: tachicardia, emicrania, sincope, vasodilatazione (vampata di calore), ipotensione, ipertensione, tromboflebite, flutter atriale, angina pectoris, infarto del miocardio, arresto cardiopolmonare, trombosi, prolungamento del tratto QT.
Angina ed infarto sono quindi già stati riportati in letteratura e, come noto, sono patologie conseguenti ad un’ischemia miocardica. Dalle ricerche effettuate, sembra però ancora poco chiaro il meccanismo con cui il farmaco possa causare tali eventi.
L’analisi della banca dati del GIF, aveva già evidenziato l’associazione tra ciprofloxacina e ischemia cerebrale (vedi analisi del I semestre 2005). Attualmentee le segnalazioni includono:

Regione	Anno	ADR
LOMBARDIA	2001	ISCHEMIA CEREBRALE
LOMBARDIA	2001	ISCHEMIA MIOCARDICA
LOMBARDIA	2002	ICTUS EMORRAGICO
LOMBARDIA	2005	INFARTO ROSSO CEREBRALE
SICILIA	2005	ICTUS CON EMIPARESI
LOMBARDIA	2006	ISCHEMIA CARDIACA

Come detto nel caso precedente, un meccanismo ipotizzabile alla base delle reazioni avverse registrate potrebbe essere collegato all’azione collagenolitica dei chinoloni [1]. Infatti, come noto, tutti i fluorochinoloni possono causare rottura del tendine d’Achille per la loro capacità di “attaccare” il collageno tendineo, causandone un progressivo indebolimento che può indurne la rottura [2,3]. Dal momento che la parte fibrosa della placca aterosclerotica è in gran parte costituita da una matrice di collageno extracellulare [4], è probabile che i fluorochinoloni indeboliscano la parte fibrosa distruggendo il collageno aterosclerotico con conseguente fissurazione o rottura della placca, momenti patogenetici fondamentali per trombosi nel primo caso od embolia nel secondo. Ciò potrebbe risultare in un aumento degli eventi cardiovascolari, incluso lo stroke ischemico e ischemia cardiaca.
In conclusione, dall’osservazione di questi ultimi dati sembra possibile l’implicazione della ciprofloxacina negli eventi avversi di tipo ischemico. Tali eventi sembrano particolarmente rilevanti nei pazienti anziani e con presenza di fattori predisponenti. Secondo la nostra ipotesi, la ciprofloxacina potrebbe rappresentare un potenziale “trigger”, un fattore precipitante per patologie ischemiche, solo in pazienti ad alto rischio cardiovascolare.