Clozapina e sindrome serotoninica

La brusca sospensione della clozapina può causare una sindrome serotoninica, specie se concomitante a un trattamento che aumenta la disponibilità di serotonina. La segnalazione viene da un case report osservato al Boston Medical Center.1
Una donna di 47 anni, affetta da schizofrenia, è stata ricoverata nell’ospedale per la comparsa di nausea e vomito. In tale occasione, per un errore legato all’inaccuratezza dell’elenco dei farmaci con i quali la donna era in terapia, le è stata interrotta la terapia cronica con clozapina (100 mg alla sera) mentre è stata proseguita la terapia che aveva in atto con citalopram (10 mg la sera). Grazie a infusioni di liquidi e antiemetici, i disturbi gastrointestinali della paziente sono migliorati, ma al quinto giorno di ricovero la donna è stata trovata nel suo letto non responsiva, in coma, con ipersalivazione, iperreflessia e clono indotto dallo stimolo. Sulla base dei sintomi è stata posta una diagnosi di sindrome serotoninica ed è stata perciò iniziata una terapia con ciproeptadina che dopo solo 4 ore ha riportato la situazione alla normalità, con paziente orientata nel tempo e nello spazio e stato mentale normale.
Solo l’analisi della terapia pregressa ha potuto svelare l’errore di omissione di terapia che era stato commesso e di interpretare così il quadro clinico. La clozapina è un antipsicotico atipico la cui efficacia è attribuita all’azione antagonista sui recettori 2 della serotonina. La sua interruzione improvvisa nel caso specifico ha causato una up regulation dei recettori serotoninergici, che erano prima inibiti; contemporaneamente l’uso del citalopram, un inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina, ha favorito un iperaccumulo di serotonina, con le conseguenze cliniche che sono state osservate. Il ricorso alla ciproeptadina, che agisce bloccando i recettori 2 della serotonina, ha riportato la situazione alla normalità. Secondo gli autori sono pochissimi i casi a oggi descritti di questa evenienza. Qualora occorra sospendere la terapia con clozapina, l’interruzione deve essere graduale (in alcune settimane), mai improvvisa, tranne nei casi in cui ci sia un’emergenza (per esempio la comparsa di una agranulocitosi) e in questi casi bisogna sottoporre il paziente a uno stretto monitoraggio e intervenire con la ciproeptadina qualora ci sia il sospetto di una sindrome serotoninica.