Antipsicotici e schizofrenia: quale farmaco scegliere?

Durante gli ultimi 10-15 anni la commercializzazione degli antipsicotici di seconda generazione, chiamati anche atipici, ha ampliato le possibilità di trattamento della schizofrenia. Mentre gli studi clinici randomizzati e le revisioni sistematiche hanno dimostrato che la clozapina è più efficace degli antipsicotici di prima generazione, chiamati anche tipici, nei pazienti con schizofrenia resistente al trattamento è ancora aperto il dibattito sulla collocazione terapeutica degli altri antipsicotici atipici. Per capire meglio la collocazione clinica dei nuovi antipsicotici è stata condotta una metanalisi tra gli antipsicotici di seconda generazione (amisulpride, aripiprazolo, clozapina, olanzapina, quetiapina, risperidone, sertindolo, ziprasidone e zotepina) e quelli di prima generazione (l’aloperidolo è stato il farmaco di confronto in 95 studi) ponendo particolare attenzione agli effetti avversi, che sono sempre un importante criterio da considerare nella scelta di un farmaco[1]. La metanalisi ha incluso 239 articoli per un totale di 21.533 pazienti.

Amisulpride, clozapina, olanzapina e risperidone hanno mostrato una maggiore efficacia degli antipsicotici tipici sia in termini di efficacia complessiva sia nel trattamento della sintomatologia. Al contrario, aripiprazolo, quetiapina, sertindolo, ziprasidone e zotepina non sono risultati più efficaci rispetto agli antipsicotici tipici. Per quanto riguarda la prevenzione delle ricadute olanzapina, risperidone e sertindolo hanno dimostrato di essere significativamente migliori rispetto agli antipsicotici di prima generazione, mentre amisulpride, aripiprazolo e clozapina non hanno mostrato nessun vantaggio. In termini di miglioramento della qualità di vita gli antipsicotici più efficaci erano amisulpride, clozapina e sertindolo.

Per quanto riguarda gli effetti avversi la valutazione è stata fatta in base alla classificazione degli antipsicotici di prima generazione in farmaci a elevata potenza (per esempio l’aloperidolo) e a bassa potenza (per esempio la clorpromazina). Tutti gli antipsicotici di seconda generazione sono risultati associati a un minor numero di effetti collaterali extrapiramidali rispetto all’aloperidolo; tuttavia solo clozapina, olanzapina e risperidone hanno mostrato un profilo migliore rispetto ai farmaci di prima generazione a bassa potenza.

Amisulpride, clozapina, olanzapina, quetiapina, risperidone, sertindolo e zotepina, a differenza di aripiprazolo e ziprasidone, sono stati associati a un significativo aumento del peso corporeo rispetto all’aloperidolo. Non è emersa invece alcuna differenza significativa tra gli antipsicotici di seconda generazione e quelli di prima generazione a bassa potenza. Rispetto all’aloperidolo, l’unico antipsicotico atipico caratterizzato da un effetto sedativo significativamente inferiore è risultato l’aripiprazolo, al contrario clozapina, quetiapina e zotepina hanno mostrato un effetto sedativo superiore. Rispetto agli antipsicotici di prima generazione a bassa potenza, solo la clozapina ha mostrato un effetto sedativo superiore.

Quale farmaco scegliere

Per una corretta interpretazione dei risultati, è necessario sottolineare come il confronto tra le due classi di antipsicotici presenti un bias a favore degli antipsicotici di seconda generazione: in particolare l’utilizzo dell’aloperidolo come farmaco di confronto invece degli antipsicotici di prima generazione di media potenza, che verosimilmente hanno la stessa efficacia dell’aloperidolo ma provocano con minore frequenza effetti avversi extrapiramidali. A supporto di questa affermazione ci sono i due studi, lo studio CATIE2 e lo studio CUtLASS3, nei quali l’attenzione si focalizzava sull’efficacia clinica valutata in un contesto di cura molto vicino a quello dei nostri Servizi psichiatrici. Questi studi hanno rilevato come gli antipsicotici di prima generazione di media potenza potrebbero essere i più appropriati come termine di paragone per valutare l’effetto dei nuovi farmaci, in quanto inducono meno effetti extrapiramidali e non si assocerebbero ad aumento di peso e a sedazione.
In conclusione, nonostante la metanalisi suggerisca che alcuni antipsicotici atipici sono più efficaci dei tipici, singole sperimentazioni randomizzate, condotte in popolazioni di pazienti non selezionate, non confermano questi risultati. In termini pratici profilo di tollerabilità, sicurezza, proprietà farmacologiche, efficacia e costi sono i parametri per decidere quale farmaco sia più opportuno in ciascun caso.