Sicurezza ed efficacia: il confronto tra i tanti antidepressivi

Per il trattamento in acuto della depressione maggiore sono sertralina ed escitalopram gli antidepressivi più efficaci e meglio tollerati, con una preferenza per la sertralina che costa significativamente meno.

La depressione è una malattia diffusa e molti sono i farmaci indicati per questa condizione. I dati del Rapporto OSMED 20081 riportano una spesa lorda per gli antidepressivi di oltre 350 milioni di euro. D’altra parte tra i primi trenta farmaci per spesa in Italia c’è un antidepressivo, l’escitalopram al ventiquattresimo posto (80 milioni di euro). E’ importante quindi scegliere il farmaco giusto per trattare il paziente con depressione tenendo conto, oltre che delle caratteristiche del malato, anche di efficacia, accettabilità del farmaco e prezzo d’acquisto.

Uno studio per capire

Per rispondere a questa esigenza abbiamo condotto uno studio2 su 12 revisioni sistematiche della letteratura riguardanti i sei antidepressivi inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina e sertralina) e alcuni nuovi farmaci (mirtazapina, venlafaxina, duloxetina, milnacipran, bupropione e reboxetina) concentrando l’attenzione sul trattamento in acuto (a 8 settimane) della depressione maggiore.3 I dati così ottenuti sono stati poi combinati in una metanalisi con l’obiettivo di valutare l’efficacia e l’accettabilità dei singoli antidepressivi nel confronto tra loro.4 Sono stati quindi inclusi solo trial controllati e randomizzati che confrontavano un farmaco rispetto a un altro. Come misure di esito sono stati utilizzati due parametri di riferimento: per l’efficacia, il numero di pazienti, sul totale dei randomizzati, che dopo 8 settimane di trattamento aveva avuto una riduzione di almeno il 50% del punteggio alla scala di valutazione della depressione; per l’accettabilità invece il numero di pazienti, sul totale dei randomizzati, che abbandonava lo studio precocemente per qualsiasi motivo (anche per problemi di tollerabilità).

Tabella 1. Probabilità cumulative di essere tra i primi quattro trattamenti più efficaci

Farmaco	Efficacia (%)
Mirtazapina	24,4
Escitalopram	23,7
Venlafaxina	22,3
Sertralina	20,3
Citalopram	3,4
Milnacipran	2,7
Bupropione	2,0
Duloxetina	0,9
Fluvoxamina	0,7
Paroxetina	0,1
Fluoxetina	0,0
Reboxetina	0,0

La bilancia efficacia-sicurezza

Hanno contribuito alla metanalisi finale 117 lavori pubblicati tra il 1991 e il 2007, per un totale di 25.928 soggetti. In termini di efficacia, due inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (escitalopram e sertralina) e due altri antidepressivi (mirtazapina e venlafaxina) si sono dimostrati più efficaci rispetto a duloxetina, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina e reboxetina. Quest’ultima è risultata meno efficace di tutti gli altri 11 farmaci.
In termini di accettabilità, invece, l’escitalopram è risultato meglio tollerato di duloxetina, fluvoxamina, paroxetina, reboxetina e venlafaxina; la sertralina era meglio tollerata di duloxetina, fluvoxamina, paroxetina e reboxetina; e il citalopram era meglio tollerato di fluvoxamina e reboxetina. La reboxetina è risultata peggio tollerata rispetto a molti altri antidepressivi.

Quale farmaco scegliere

Escitalopram e sertralina possono essere la scelta migliore quando si inizia un trattamento per la depressione maggiore (di intensità da moderata a grave), in virtù del più favorevole profilo su entrambi i versanti (efficacia, vedi tabella 1, e accettabilità, vedi tabella 2).
Reboxetina, fluvoxamina, paroxetina e duloxetina, al contrario, hanno mostrato nel complesso un peggior profilo di efficacia e tollerabilità.
La valutazione dei costi è molto importante a causa dell’impatto sui programmi di salute mentale. Alcuni antidepressivi costano meno perché disponibili in formulazione generica e anche di questo occorre tenere conto. Attualmente solo due antidepressivi sono ancora coperti da brevetto: escitalopram e duloxetina. Riferirsi semplicemente al costo più basso è riduttivo, tuttavia il costo di acquisto degli antidepressivi può giocare un ruolo importante. In tal senso tra sertralina ed escitalopram è preferibile la sertralina per il minor costo diretto. I risultati della nostra analisi vanno riferiti al trattamento acuto della depressione. I clinici hanno la necessità di sapere quale trattamento operi meglio in un periodo di tempo clinicamente ragionevole. Ulteriori ricerche sono comunque necessarie per capire quali sono i farmaci consigliabili nel trattamento a lungo termine della depressione, anche rispetto ai possibili eventi avversi legati all’uso prolungato.