Tollerabilità e sicurezza dei farmaci per il fumo

I farmaci per il fumo di tabacco vengono somministrati a soggetti sani, con il rischio di effetti avversi talvolta gravi. La loro prescrizione merita qualche riflessione.

Il fumo di tabacco soddisfa i criteri diagnostici di tossicodipendenza. Sono note infatti le proprietà psicoattive della nicotina e i suoi effetti a livello neurobiologico simili a quelli indotti da altre droghe. Di conseguenza, anche se la percezione diffusa nella popolazione è ancora quella del fumo come vizio e non malattia, l’intervento terapeutico si basa sull’inquadramento del fumatore nell’ambito dei disturbi psico-comportamentali. Il colloquio motivazionale e il counseling di gruppo sono gli interventi raccomandati di provata efficacia, la quale aumenta se si procede a un’integrazione con il trattamento farmacologico.

I farmaci per smettere di fumare

Le linee guida, in base alle prove cliniche, raccomandano il ricorso ai trattamenti farmacologici efficaci per la prevenzione della ricaduta alla sigaretta [1]. Le raccomandazioni suggeriscono di individualizzare l’intervento in base alla tipologia del fumatore dando priorità all’intervento motivazionale e di abbinare i farmaci solo nel caso di alta dipendenza dalla nicotina e nei forti fumatori. E’ importante seguire il paziente sia per valutare l’efficacia e la tollerabilità sia per garantirne l’inserimento in un approccio integrato. I farmaci anti fumo sono tre: sostituti della nicotina (NRT, nicotine replacement therapy), bupropione e vareniclina. I sostituti della nicotina, come dice il nome, sostituiscono la nicotina assunta tramite il fumo con quella ottenuta tramite cerotti, gomme o altre formulazioni. Bupropione e vareniclina sono invece farmaci che agiscono direttamente sui meccanismi neurobiologici della dipendenza: attenuano il desiderio di fumare, la sindrome d’astinenza e prevengono la ricaduta.
I sostituti della nicotina e il bupropione hanno un’efficacia clinica provata e una buona tollerabilità [2]. Hanno tuttavia controindicazioni e cautele nella modalità d’uso tali da raccomandarne l’impiego sotto stretto controllo medico. Per quanto riguarda il bupropione occorre particolare cautela nei soggetti anziani, in quelli con epatopatia o neuropatia; il farmaco è controindicato in caso di precedenti crisi convulsive, interventi neurochirurgici pregressi, alcolismo, anoressia e bulimia. Gli eventi avversi gravi più spesso riportati sono in ambito neurologico (convulsioni) e neuropsichiatrico (tra cui tentato suicidio), con alta prevalenza di casi in soggetti nei quali il trattamento con bupropione era controindicato [3]. Sono state inoltre riportate numerose reazioni cutanee e allergiche dose-correlate (tra cui angioedema), in particolare nei giovani.
La vareniclina, da poco introdotta in Italia, agisce come agonista parziale dei recettori nicotinici [4]. E’ efficace nella prevenzione della ricaduta, ma ha eventi avversi come insonnia, mal di testa e nausea. La segnalazione di alcuni casi di tentato suicidio [5] suggerisce cautela nella prescrizione nei soggetti con disturbi neuropsichiatrici, in particolar modo dell’umore [6]. Il verificarsi di casi di incidenti stradali associabili all’uso del farmaco ha indotto il Dipartimento trasporti e difesa della US Air Force a proibirne l’uso per i piloti [7].

I punti critici

Il fumatore si aspetta che il rimedio per smettere di fumare faccia passare la voglia della sigaretta e riduca i sintomi d’astinenza senza fastidiosi effetti collaterali. Questi ultimi infatti sono difficilmente accettabili da chi non si considera affatto un malato. D’altra parte quanti medici si sentono disposti a prescrivere farmaci a soggetti fumatori sani, già di per sé esposti a una disassuefazione che comporta sintomi e disagio psicofisico? Con l’arrivo dei farmaci che agiscono sui meccanismi della dipendenza, in alcuni casi con aspettative da pillole magiche, si sono presentati i problemi relativi all’utilizzo degli psicofarmaci, con la loro efficacia specifica ma anche con il rischio di eventi avversi gravi. Anche se questi ultimi sono prevenibili con una prescrizione attenta alle raccomandazioni e alle modalità d’uso, possono talvolta portare a gravi esiti clinici, incluso il fallimento della disassuefazione per mancanza di aderenza al trattamento.

Raccomandazioni

L’informazione sui farmaci deve fondarsi sulle conoscenze acquisite negli studi clinici e nella pratica clinica, tenendo conto delle risposte individuali in termini di efficacia e tollerabilità. Quest’ultima è il fattore principale per l’aderenza alla terapia e di conseguenza per il mantenimento dell’efficacia stessa. Gli eventi avversi lievi e moderati spesso si confondono con i sintomi d’astinenza, scompaiono con il tempo o sono risolvibili. Tuttavia sovente non sono tollerati dal fumatore il quale non accetta come contropartita della terapia disturbi mai avuti prima della disassuefazione. Gli eventi gravi sono temibili e possono derivare dal farmaco stesso o da una prescrizione non corretta.
Fondamentale è una migliore conoscenza delle linee guida e della loro applicazione in una prospettiva di terapia integrata e individualizzata.