Il controllo della sicurezza dei farmaci off-label

La scheda tecnica di un farmaco contiene importanti informazioni sulle condizioni d’uso, che includono l’indicazione, il dosaggio, la frequenza e la via di somministrazione. Altre importanti condizioni d’uso riguardano l’età del paziente, la durata del trattamento e le controindicazioni. Ogni volta che si prescrive il farmaco al di fuori delle condizioni indicate nella scheda tecnica si parla di uso off-label. Negli Stati Uniti l’uso di un farmaco off-label è legale: l’FDA regola la commercializzazione dei farmaci ma non le pratiche prescrittive (in Italia l’uso off-label, entro determinate norme, è consentito. Per maggiori approfondimenti sull’argomento: http://www.edizioniseed.it/files/anteprime_libri/443.pdf).

La diffusione del fenomeno

L’uso off-label è diffuso. Secondo una ricerca di tre anni fa1 negli Stati Uniti circa il 21% dei farmaci prescritti in ambulatorio era usato off-label. Questo tipo di utilizzo può essere dovuto a varie ragioni. Tra le più comuni ci sono le malattie per le quali non esiste un adeguato trattamento, per cui si ricorre a farmaci con altre indicazioni. Inoltre, poiché per molti anni i bambini non stati coinvolti negli studi sull’efficacia dei farmaci, c’è stato un ampio ricorso dell’uso off-label in questa fascia d’età e ci sono ora notevoli sforzi per ovviare a questa situazione. Se è vero che in alcune circostanze l’uso dei farmaci off-label è basato su prove dalla letteratura scientifica, lo studio di Radley[1] sottolinea che il 73% dell’uso off-label ha scarso o nessun supporto scientifico. In alcuni casi l’uso off-label può diventare una pratica accettata fino a essere parte delle linee guida di società scientifiche.L’importanza del monitoraggio Vista la diffusione dell’uso off-label si pone un importante problema di salute pubblica per il controllo dei farmaci in questo ambito. Diventa allora fondamentale il monitoraggio per fornire informazioni al riguardo. L’ideale sarebbe avere studi di sicurezza per i farmaci nelle situazioni di uso offlabel, ma tale possibilità è impraticabile. E’ per questo che acquisisce un ruolo rilevante l’attività di monitoraggio e segnalazione, che può anche produrre informazioni potenzialmente importanti per meglio definire il profilo di sicurezza del farmaco nell’uso secondo indicazione. Infine, i dati raccolti nell’uso off-label possono servire da stimolo per la realizzazione di nuovi studi. Quando si fa il monitoraggio dei farmaci off-label è importante considerare alcuni aspetti specifici. Per esempio, molti fattori che possono influenzare la sicurezza di un farmaco possono essere differenti nell’uso off-label rispetto a quello secondo indicazione. Questi fattori includono l’età del paziente, il tipo di comorbilità, l’uso concomitante di altri farmaci, le interazioni farmaco-malattia e le differenze nella farmacocinetica e nella farmacodinamica. Assodata l’importanza di controllare la sicurezza nell’uso offlabel dei farmaci, bisogna affrontare alcuni ostacoli nella farmacovigilanza. Anzitutto valgono le ben note limitazioni generali di un sistema di segnalazioni spontanee applicato all’identificazione e analisi delle segnalazioni nell’ambito di un uso off-label. In secondo luogo le segnalazioni spontanee non comprendono sempre le informazioni sull’uso o altri dettagli che consentono di capire se il farmaco è stato o meno usato secondo le indicazioni. In terzo luogo una segnalazione emersa nell’ambito di un uso off-label non significa necessariamente che sia limitata a questo tipo di utilizzo. Nonostante tali limitazioni, le segnalazioni spontanee possono essere utili per determinare le reazioni avverse quando si usa un farmaco fuori dalle indicazioni.L’utilizzo dei database In aggiunta ai dati delle segnalazioni spontanee possono servire nel monitoraggio dell’uso off-label i database di utilizzo dei farmaci. Sebbene questi database di solito non contengano informazioni sulle indicazioni all’uso, essi possono essere utili per identificare altri aspetti dell’uso off-label. Per esempio, i dati d’uso di un farmaco possono gettare luce sulla fascia d’età dei pazienti trattati, sulla durata della terapia, sull’uso concomitante di farmaci e sui dosaggi prescritti. La revisione di questi dati può far emergere un sostanziale uso off-label di un dato farmaco e quindi fornire informazioni per impostare il monitoraggio sulla sicurezza. Poiché però i database sull’uso dei farmaci non contengono di solito informazioni sulla diagnosi, non sono utilizzabili per identificare gli eventi avversi. Ciononostante possono essere utili nell’identificare le tendenze all’uso dei farmaci, suggerendo ulteriori ricerche in altri database. I database sanitari amministrativi, che contengono informazioni sia sull’uso dei farmaci sia sulle diagnosi mediche, possono pure servire per identificare le tendenze dell’uso off-label, anche se può essere necessaria una revisione delle informazioni mediche per determinare le indicazioni d’uso. I database che contengono le informazioni mediche possono essere ancora più utili rispetto ai database amministrativi se l’indicazione all’uso è collegata al farmaco prescritto. Infine, i trial clinici pubblicati sull’uso di farmaci off-label possono fornire informazioni sulle reazioni avverse, anche se sono note le limitazioni dei trial clinici nell’individuare gli eventi avversi, soprattutto se rari. In sintesi, l’uso dei farmaci off-label è comune. Il monitoraggio degli eventi avversi in quest’ambito è importante, ma ci sono molte difficoltà nel metterlo in pratica.