Bifosfonati e disturbi visivi

I bifosfonati, inibitori del riassorbimento osseo, sono principalmente indicati nella prevenzione e nel trattamento dell'osteoporosi, oltre che nella cura dell'ipercalcemia secondaria a metastasi ossea e della malattia di Paget. Nel database del GIF sono presenti 10 segnalazioni di sospette reazioni avverse oculari non gravi da acido alendronico (6 nel 2003) con disturbi dell’accomodazione, visione offuscata, dolore oculare, tre segnalazioni da acido clodronico e due da acido risedronico (una irite nel 2003). Si ipotizza che i bifosfonati, stimolando il rilascio di interleukina 1 e 6, citochine e la proliferazione linfocitaria agiscano, come adiuvanti, provocando proliferazione linfocitaria ed aumento delle malattie da complessi immuni, ma la ragione per la quale l'uvea funga da target non è stato ancora chiarito. La reazione infiammatoria non pare in relazione alla dose, alla via di somministrazione, al grado di gravità della malattia di Paget o del tumore maligno. La scheda tecnica del pamidronato, bifosfonato che viene somministrato in infusione endovenosa lenta (farmaco di esclusivo uso ospedaliero) e per il quale non sono presenti segnalazioni nel database del GIF, riporta casi isolati di disturbi visivi, come uveite, congiuntivite non specifica, episclerite e sclerite, xantopsia. L’uveite è generalmente bilaterale, la gravità della manifestazione è variabile, può andare da una semplice irite, con risoluzione spontanea alla sospensione del farmaco, alle forme più gravi, che richiedono trattamento steroideo ed anche ospedalizzazione.
Tra gli altri bifosfonati, solo l’acido alendronico riporta in scheda tecnica rari casi di uveite. Tuttavia la banca dati Micromedex riporta per tutti i bifosfonati, tranne l’acido etidronico, problemi oculari.
Il problema delle reazioni oculari da bifosfonati è stato recentemente sollevato dal sistema di farmacovigilanza canadese e commentato sul Canadian Adverse Reaction Newsletter (numero 4, October 2003 disponibile su internet all’indirizzo http://www.hc-sc.gc.ca) a seguito di alcune segnalazioni. Anche il bollettino australiano (Australian Adverse Drug Reactions Bulletin, Aprile 2004 disponibile su http://www.health.gov.au/tga/adr/aadrb.htm) ha commentato questa associazione. I canadesi e gli australiani nel loro commento riprendono anche i dati da un articolo pubblicato sul New England Journal of Medicine [1] in cui vengono segnalati effetti avversi oculari per tutti i bifosfonati, con una numerosità che riflette la loro diffusione di utilizzo (vedi la figura sottostante).
Gli autori dell’articolo suggeriscono anche delle linee guida di comportamento per la gestione dei pazienti che assumono bifosfonati:

1. i pazienti con perdita visiva o dolore oculare dovrebbero far riferimento ad un oftalmologo;
2. la congiuntivite non-specifica non richiede trattamento;
3. più di un effetto indesiderato oculare può presentarsi contemporaneamente (es. episclerite in associazione all'uveite);
4. il bifosfonato può essere interrotto per permettere la risoluzione delle reazioni avverse;
5. in presenza di sclerite il bifosfonato deve essere sospeso.