Le bizze del cuore di Tiberio
Tiberio, 71 anni, un bell’uomo dal viso espressivo, si era recato al Pronto Soccorso perché da circa venti giorni faticava a lavorare nell’orto, a causa di un peggioramento della dispnea e la comparsa di cardiopalmo; tale sintomatologia si era notevolmente accentuata negli ultimi giorni, l’uomo aveva inoltre notato le gambe particolarmente gonfie. Tiberio veniva pertanto ricoverato con un quadro clinico di scompenso di cuore. In anamnesi emergeva: BPCO con cuore polmonare cronico in ossigenoterapia domiciliare, cardiopatia ischemica (infarto miocardio acuto e bypass aorto-coronarico), bypass aorto-bifemorale, ulcera duodenale, ex tabagista, consumatore di circa due litri di birra al giorno. Durante la degenza un ecocardiogramma rilevava: funzione contrattile del ventricolo sinistro ridotta in modo moderato-grave (frazione di eiezione 35%), ventricolo destro gravemente dilatato e ipocinetico, grave insufficienza tricuspidale associata a segni di grave ipertensione polmonare.
Dopo terapia diuretica, si otteneva un cospicuo calo ponderale (13 kg) e un netto miglioramento della dispnea; in considerazione del persistere del cardiopalmo, veniva effettuato un elettrocardiogramma secondo Holter che documentava: "ricorrenti extrasistoli ventricolari polimorfe talora bi-trigemine e frequenti coppie spesso polimorfe e una salva di tachicardia ventricolare non sostenuta". TSH, FT3, FT4 TPO-Ab erano risultati nella norma.
Veniva iniziata una terapia orale con amiodarone (600 mg/die per 7 giorni, poi 200 mg/die), quindi il paziente era stato rimandato al domicilio. Circa 30 giorni dopo il ricovero, aveva eseguito un ecg secondo Holter di controllo che rilevava una riduzione significativa delle aritmie ipercinetiche ventricolari. Tiberio non lamentava più cardiopalmo ed era in buon compenso cardiocircolatorio. La terapia che assumeva era: ticlopidina 500 mg/die, isosorbide 60 mg/die, atorvastatina 20 mg/die, salmeterolo/fluticasone 50/500 2 inalazioni/die, furosemide 100 mg/die, spironolattone 25 mg/die, ramipril 2,5 mg/die, amiodarone 200 mg 1 cp 5 giorni/settimana. Dopo circa un mese Tiberio era di nuovo in Pronto Soccorso con dispnea, edemi declivi e incremento ponderale. All’ecg c’era una bradicardia (42 bpm) e un allungamento del QTc (515 ms); il controllo bioumorale rilevava un ipotiroidismo (TSH 42 mUI/l, con valori normali tra 0,35 e 4,3; FT4 3 pmol/l, con valori normali tra 10 e 23, e Ab-TPO <25 KU/l). Dopo sospensione della terapia con amiodarone veniva iniziata una terapia con levotiroxina 12,5 mcg/die e diuretica per via endovenosa ottenendo un netto miglioramento del quadro clinico. Il paziente è stato successivamente seguito con controlli bioumorali della funzionalità tiroidea, ecg ed ecg secondo Holter dopo circa un mese.
Una tossicità nota
Ci troviamo di fronte a un chiaro esempio di tossicità da amiodarone, che nonostante le limitate indicazioni è uno degli antiaritmici più prescritti [1]. La terapia con questo farmaco è gravata da numerose e serie reazioni avverse [2-7]. Le principali sono i microdepositi corneali (>90%), la neuropatia ottica (1-2%), la fotosensibilità (25-75%), l’ipertiroidismo (0,2-2%), l’epatotossicità (15-30%), il tremore e l’atassia (330%) e la tossicità polmonare (1-17%), senza dimenticare l’ipotiroidismo (6%), la bradicardia (5%) e l’allungamento del QTc (associato a un’incidenza di torsione di punta La maggior parte degli eventi avversi è reversibile dopo la sospensione del farmaco o la riduzione del dosaggio [2,6]. Tiberio ha 71 anni: nei pazienti anziani bisogna prestare particolare attenzione, poiché spesso hanno più malattie e sono in polifarmacoterapia. Anche Tiberio è in cura con parecchi farmaci. Ha assunto atorvastatina e l’associazione tra amiodarone e atorvastatina aumenta il rischio di miopatia e rabdomiolisi. L’amiodarone interagisce con numerosi altri farmaci [2-6]. in particolare potenzia l’azione del warfarin (utile ridurre la dose del 25-30%), aumenta i livelli di digossinemia (utile ridurre la dose del 50%) e in associazione con fluorochinolonici e macrolidi può allungare il QTc.
Se si considera che la prevalenza di eventi avversi è mediamente del 15% nel primo anno di terapia e può arrivare al 50% nell’uso cronico [3], le reazioni da amiodarone vanno attivamente ricercate con uno stretto follow up. Dalle prime linee guida4 agli ultimi consigli degli esperti [2,3,6,8,9], si sono accorciati i tempi del follow up. Ecco le raccomandazioni: Sistema endocrino: dosaggio TSH e TPO-Ab prima di iniziare la terapia e successivamente TSH dopo 1, 3 e 6 mesi, poi con cadenza da 3 a 6 mesi;
Cute: raccomandare ai pazienti di evitare la luce del sole e di usare una crema solare protettiva;
Apparato cardiovascolare: ecg all’inizio e dopo la dose di carico, poi annualmente;
Fegato: AST e ALT prima della terapia e poi ogni sei mesi;
Occhi: visita oculistica all’inizio;
Apparato respiratorio: radiografia del torace e test di funzionalità respiratoria all’inizio, poi annualmente radiografia del torace.
Per le reazioni avverse a carico di fegato, cuore, cute, sistema nervoso e nell’ipotirodismo bisogna attentamente valutare i rischi e i benefici, decidendo se ridurre la dose o sospendere il trattamento; nell’ipotiroidismo si deve iniziare una terapia con levotiroxina. E’ indispensabile invece sospendere l’amiodarone e inviare il paziente a visita specialistica qualora si verificassero ipertiroidismo o reazioni avverse a carico dell’apparato respiratorio e degli occhi.
Fondamentale resta comunque un’attenta anamnesi e un esame obiettivo che farà emergere eventuali problemi organo specifici e indirizzare il clinico verso altri accertamenti o anticipando i tempi di quelli previsti.
- Am J Cardiol 2003;91:91-4.
- JAMA 2007;298: 1312-22. CDI #nnr#
- Heart Rhythm 2007;4:1250-9.
- Arch Intern Med 2000;160:1741-8.
- Am Family Physician 2003;68:2189-96. CDI #rrr#
- N Engl J Med 2007;356:935-41.
- J Clin Endocrinol Metab 2010;95:2529-35. CDI #rrr#
- Best Prac Research Clinical Endocrinol Metab 2009;23:735-51.
- Drug Saf 2010;33:539-58. CDI #rrr#
Luca Pellizzari, III Geriatria, Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata Verona