Trattiamo il dolore del bambino in Pronto soccorso

Prevenire, rilevare e trattare il dolore è oggi un imperativo etico che coinvolge fortemente il mondo pediatrico.^1,2 Nei reparti la misurazione del dolore dovrebbe avere la stessa rilevanza di quella dei parametri vitali fondamentali ed essere costantemente monitorata in tutte le fasi del ricovero. Nonostante questo, la consuetudine con i farmaci utili al controllo del dolore è ancora insufficiente.
Paracetamolo e FANS sono da sempre impiegati a domicilio nelle situazioni più comuni (anche se spesso a dosaggio non adeguato) ma è indispensabile, soprattutto in ospedale, acquisire confidenza con farmaci di maggiore efficacia.³ Il Pronto soccorso è un luogo di cura dove l’attenzione al dolore deve essere costante e dove le occasioni per una corretta analgesia sono innumerevoli.^4,5 Dell’analgosedazione procedurale (in altri termini, come modificare farmacologicamente lo stato di coscienza e la percezione del dolore nel bambino che è sottoposto a manovre dolorose) in Pronto soccorso si è recentemente occupato un documento di consenso nazionale promosso dalla Società Italiana di Medicina d’Emergenza-Urgenza e dall’AOU Meyer di Firenze.⁶ Tra gli obiettivi del documento, quello di individuare i farmaci utilizzabili per l’analgosedazione da parte di medici non anestesisti, quando l’anestesia locale (primo indispensabile provvedimento da adottare) non è da sola sufficiente a garantire lo stato di benessere durante la procedura dolorosa. Ecco alcune indicazioni:
Midazolam: è di prima scelta nella sedazione per procedure di breve durata, da solo o in associazione con anestetici locali per il controllo del dolore. Somministrabile per via nasale (con nebulizzatore nasale MAD), orale (sciroppo galenico) o endovena, ha un buon profilo di sicurezza con una ridotta incidenza di effetti avversi (rara la reazione paradossa, vomito nel 5% dei casi se associato a oppioidi). Maggiore attenzione richiede l’utilizzo combinato del midazolam con ketamina, oppioidi o protossido d’azoto (N2O2) perché può determinare uno stato di sedazione anche profonda con desaturazione (≤0,5%) che richiede competenza nella gestione delle vie aeree
Fentanil: oppioide con durata d’azione più breve della morfina e indicato per le procedure di breve durata. Fornisce una copertura esclusivamente analgesica e per la sedazione andrebbe associato con midazolam o propofol avendo cura, in questo caso, di monitorare il rischio di depressione respiratoria nella sedazione profonda anche dopo il termine della procedura. Somministrato singolarmente e per via nasale, è sicuro, efficace e non dà depressione respiratoria. La somministrazione endovenosa deve essere lenta per evitare la comparsa di rigidità toracica
Protossido d’azoto: premiscelato al 50% con O2 è indicato per le procedure dolorose di modesta entità con sedazione minima o moderata. Può essere somministrato con maschera “on demand” nei bambini collaboranti (>5-6 anni) o a flusso continuo nei più piccoli. Ha un ottimo profilo di sicurezza, non dà depressione respiratoria e solo occasionalmente disforia e vomito (5% dei casi). Per procedure dolorose di entità moderata può essere associato al fentanil, ma in questo caso c’è il rischio di sedazione profonda e depressione respiratoria che si risolvono interrompendo la somministrazione di N2O2
Ketamina: va usata per via endovenosa o intramuscolare nelle procedure dolorose moderate e severe quando altri farmaci risultino inadeguati. Ha proprietà analgesiche e sedative e determina uno stato dissociativo pur mantenendo il riflesso faringeo di protezione delle vie aeree e il respiro spontaneo. Il vomito è un effetto collaterale comune. Nella fase di risveglio è abbastanza frequente (7-10%) l’emergence reaction (confusione, allucinazioni, delirio) soprattutto in adolescenti, situazione che può essere trattata con il midazolam. La necessità di ventilazione con pallone si verifica nell’1-2% dei casi e sono possibili laringospasmo e apnea che richiedono competenza nella gestione delle vie aeree. Più delicato è l’impiego combinato con il propofol, associazione riservata agli specialisti
Propofol: anestetico per via endovenosa a breve durata d’azione. Ha proprietà ipnotiche senza effetto analgesico e richiede competenza nella gestione delle vie aeree in caso di eventi avversi respiratori ed emodinamici. Il suo profilo di sicurezza fa sì che se ne raccomandi l’uso come farmaco di terza linea in accordo con il personale anestesista Dexmedetomidina: ha un’attività alfa-2 agonista con effetti sedativi e ansiolitici ma con modesto ruolo analgesico. Somministrata endovena, intramuscolo, per via nasale o orale non provoca depressione respiratoria mantenendo il riflesso protettivo sulle vie respiratorie. Ha una durata d’azione piuttosto prolungata e trova impiego nelle procedure non dolorose e nella sedazione per l’esecuzione di EEG.

Nella Tabella è riportata una sintesi delle principali caratteristiche dei farmaci. L’auspicio è che una maggiore conoscenza delle loro indicazioni e limiti possa portare a un più appropriato e sicuro impiego ogni volta che ve ne sia la necessità.