L'abuso del "tranquillante dei cavalli"

La ketamina, approvata come anestetico dissociativo generale per l'uso umano dalla Food and Drug Administration negli anni '70, grazie al suo buon profilo di sicurezza (mantenimento dei riflessi delle vie aeree, stabilità emodinamica e ventilazione spontanea) è un farmaco anestetico ampiamente utilizzato, soprattutto dove vi è una limitata disponibilità di apparecchiature di rianimazione.¹ In ambito veterinario è l'anestetico più diffuso in tutte le specie animali e visto il suo largo impiego nella medicina equina viene anche comunemente chiamata the horse tranquilliser.²
La sua rilevanza terapeutica è cresciuta molto rispetto al suo primo uso come anestetico, e le sue proprietà sono a oggi utilizzate e studiate in molti settori medici. Rimarchevoli sono tuttavia gli effetti psicoattivi riscontrati nella fase di risveglio dopo anestesia che hanno reso la ketamina appetibile per scopi ricreazionali. Infatti, questi effetti chiamati emergence phenomena caratterizzati da delirio, allucinazioni visive e uditive, confusione mentale, sensazione di "quasi morte" (near-death experience) o di "rimozione dal corpo" (out of body) sono i motivi che ne hanno indotto il crescente abuso in varie parti del mondo.¹

I danni acuti e cronici

Nonostante l'ultima normativa di Farmacovigilanza abbia introdotto una nuova definizione di reazione avversa e vi sia pertanto la possibilità di segnalare anche le reazioni avverse conseguenti all'abuso di una sostanza, questo non ha portato a un incremento delle segnalazioni relativamente alla ketamina.³ Basti pensare che a dicembre 2016 tra gli oltre 14 milioni di report in VigiBase (database di raccolta delle reazioni avverse dell'OMS) a fronte di circa 3.000 report relativi alla ketamina, solamente 202 (6,7%) riguardavano situazioni di abuso (https://www.who-umc.org/vigibase/vigibase/).
Ciononostante in letteratura vengono ampiamente descritti reazioni avverse e danni derivanti dall'abuso acuto e cronico di ketamina. In seguito all'assunzione di alte dosi in acuto si possono riscontrare nausea e vomito, delirio, amnesia, compromissione della memoria e della funzionalità motoria, ipertermia e problematiche cardiache (aumento della frequenza cardiaca e della pressione sanguigna), aumento del flusso sanguigno cerebrale e della pressione intracranica. La morte per overdose di ketamina è rara mentre elevato può essere il rischio di morte o di danni per motivi accidentali dovuti allo stato dissociativo in cui si può trovare il soggetto.
Altri tipi di danno sono legati all'uso cronico della ketamina. Molti problemi sono relativi al sistema urinario e i sintomi descritti includono frequenza e urgenza di minzione, disuria, incontinenza ed ematuria. Si può incorrere in cistite ulcerosa e idronefrosi uni o bilaterale, soprattutto negli utilizzatori di alte dosi di ketamina. Altre complicazioni coinvolgono l'apparato gastrointestinale con dolori addominali intensi (K-cramps), malfunzionamento della colecisti (per esempio dilatazione biliare) ed epatotossicità. E' pertanto importante informarsi in merito al possibile utilizzo di ketamina nei soggetti che presentano questi disturbi quando non possono essere dovuti ad altre cause.

Gli effetti psicologici

Il nostro gruppo di ricerca ha per esempio recentemente caratterizzato l'effetto rinforzante della ketamina e lo sviluppo di disturbo da uso di sostanza.⁴ Gli effetti psicologici includono allucinazioni, distorsioni spazio-temporali e disfunzione cognitiva con impatto sulla memoria a breve e a lungo termine. In alcuni casi si è verificato un aumento dello stato depressivo e ciò contrasta con i risultati degli studi che suggeriscono invece l'uso della ketamina come antidepressivo.⁵ Infatti tra i potenziali usi clinici della ketamina attualmente in fase di ricerca quello nel trattamento della depressione maggiore è il più indagato. Nel 2000 Berman pubblicò i dati del primo studio controllato e randomizzato in doppio cieco che valutava gli effetti di una singola somministrazione per via endovenosa di ketamina; da allora l'interesse è cresciuto e nel corso degli ultimi anni sono stati condotti molti studi che hanno dimostrato che una sola infusione endovenosa con basse dosi di ketamina (0,5 mg/kg/40 minuti) produce un rapido effetto antidepressivo che può durare fino a 7-14 giorni in pazienti affetti da disturbo bipolare o da depressione maggiore resistente.⁶ L'effetto indotto in acuto dalla ketamina e i buoni risultati ottenuti sono promettenti e il processo di ricerca e sviluppo per la selezione di farmaci ketamine like è in continua evoluzione. Ricercatori e clinici sono comunque concordi sul fatto che, nonostante gli esiti incoraggianti, le attuali evidenze sono condizionate da alcuni bias (per esempio la ridotta dimensione dei campioni in studio) e da dati limitati su importanti fattori di confondimento.⁷ Inoltre, devono essere tenuti in considerazione gli effetti indesiderati che potrebbero derivare quali le proprietà rinforzanti, sedative, psicotomimetiche o stimolanti. Concordiamo con alcuni esperti i quali sottolineano come l'utilizzo antidepressivo off label della ketamina in assenza di prove su benefici terapeutici e sicurezza a lungo termine deve essere monitorato.⁸
Al fine di poter definire i composti più appropriati da introdurre nella pratica clinica, è pertanto rilevante la precoce identificazione, caratterizzazione e descrizione delle reazioni avverse della ketamina e altrettanto importante è esaminare la sua somministrazione attraverso altre vie rispetto a quella venosa, che potrebbe potenzialmente restringere la sua applicabilità clinica.⁹ Infine, se da una parte va indagato l'aspetto del suo potenziale d'abuso mediante studi preclinici e clinici così come richiesto dalle agenzie regolatorie, dall'altra la sorveglianza post marketing dovrebbe essere più sensibile e specifica.