I Servizi di informazione teratologica

L'utilizzo di farmaci in gravidanza è un argomento dibattuto e di estremo interesse per diverse ragioni. Infatti, se dagli anni '60, epoca della tragedia della talidomide, è aumentata l'attenzione degli operatori sanitari nella prescrizione di farmaci in gravidanza, nel tempo l'ampia disponibilità di prodotti da banco, l'autoprescrizione, l'immissione in commercio di nuove molecole e l'aumento delle donne gravide affette da patologie croniche hanno determinato un'ampia esposizione a farmaci nel corso della gravidanza.¹
Da un'indagine condotta dall'Istituto Superiore di Sanità nella Regione Lazio in 3 ospedali, tra il 2008 e il 2012, emerge che l'80,6 % delle donne in gravidanza ha ricevuto almeno la prescrizione di un farmaco, escludendo vitamine e minerali: di queste, il 4,3% ha assunto un farmaco a potenziale rischio teratogeno.² Studi condotti a livello internazionale confermano tale situazione.^3,4
L'uso dei farmaci in gravidanza ha generato spesso dubbi e incertezze nel medico prescrittore, con il conseguente disorientamento dell'utenza. Da un punto di vista clinico gli interrogativi senza risposta possono lasciare spazio a decisioni impulsive delle donne, quali la sospensione di terapie necessarie alla loro salute, la scelta di interrompere la gravidanza per il timore di aver causato un danno all'embrione, oppure l'esposizione inconsapevole e incauta a sostanze teratogene.

L'utilità dei servizi di consulenza

Come conseguenza della limitata disponibilità di conoscenze e per rispondere in maniera puntuale e aggiornata alla richiesta di informazioni, sono sorti in diversi paesi servizi di consulenza, i Teratology Information Services (TIS), in cui lavorano équipe multidisciplinari in grado di accedere alle fonti rilevanti di dati. A questi servizi, che operano prevalentemente sul modello domanda/risposta a una richiesta telefonica, possono in genere rivolgersi sia i professionisti sia le donne. L'elenco dei TIS nazionali è riportato in Tabella.

Tabella. Servizi di informazione teratologica nazionali

I TIS offrono consulenze sull'esposizione, o sul rischio di esposizione, a sostanze chimiche, agenti infettivi, radiazioni a professionisti e a donne in fase pre concezionale, in gravidanza o in allattamento.
La rilevanza clinica di questi Servizi è chiaramente espressa dal volume di attività: per esempio il Centro antiveleni di Bergamo, uno dei più attivi in questo ambito, nel corso del 2016 ha ricevuto 34.558 chiamate sull'uso di farmaci in gravidanza e/o in allattamento.⁵ La maggior parte delle richieste riguarda i farmaci e in particolare gli antidepressivi, gli ansiolitici e gli antipsicotici. Solo una quota ridotta delle chiamate riguarda esposizioni a teratogeni noti. Nella pratica clinica le consultazioni possono inoltre riguardare esposizioni ad agenti infettivi, sostanze d'abuso, tossici ambientali o radiazioni.

Consulenza prima e dopo

Da un punto di vista metodologico, le consulenze possono essere di tipo prospettico o di tipo retrospettivo:⁶ nel primo caso l'esposizione non si è ancora verificata, nel secondo caso, al contrario, la consulenza riguarda esposizioni già avvenute.
Nella consulenza prospettica è fondamentale valutare prima di tutto l'indicazione alla terapia, considerando se il farmaco in questione è necessario per la patologia materna ed è di provata efficacia. Per esempio, la donna affetta da epilessia necessita di un trattamento per salvaguardare la propria salute e quella del feto. In questo caso, si tratta di una terapia necessaria ed efficace che va, comunque, gestita da un team multidisciplinare che valuterà il tipo di molecola indicata ma a minor rischio teratogeno, la dose e la modalità di assunzione. Al contrario, prodotti come per esempio i sintomatici per la tosse non sono indispensabili per la salute, pertanto in linea generale in gravidanza non vanno consigliati.
La consulenza retrospettiva riguarda, invece, un'esposizione già avvenuta. In questo caso verranno valutati gli studi disponibili sui possibili rischi correlati al farmaco assunto, definendo il tipo e il grado di rischio e gli eventuali esami diagnostici consigliati o, al contrario, rassicurando la donna.
Se la richiesta di consulenza giunge da una donna in fase pre concezionale (consulenza prospettica pre concezionale) sarà possibile valutare accuratamente i potenziali rischi da esposizione, l'efficacia del trattamento e l'eventuale cambiamento terapeutico con un altro farmaco clinicamente efficace e sicuro per il feto. La consulenza prospettica preconcezionale consente, quindi, di mettere in atto strategie di prevenzione primaria in grado di modificare l'esito materno e fetale in maniera significativa ed è pertanto sempre auspicabile, soprattutto nelle donne che hanno patologie croniche.
La consulenza prospettica in gravidanza o in allattamento consente inoltre di suggerire eventuali strategie per diminuire il passaggio del principio attivo al feto o al neonato: per esempio per alcuni farmaci la somministrazione della dose giornaliera totale in maniera frazionata può ridurre i livelli plasmatici del principio attivo; in allattamento, la somministrazione della terapia subito dopo la poppata può diminuire l'esposizione neonatale. In materia di allattamento al seno e di valutazione delle problematiche relative alla necessità di trattamento con farmaci, si segnala che il Ministero della Salute ha prodotto di recente un "Position statement sull'uso di farmaci da parte della donna che allatta al seno", con l'obiettivo di offrire una guida per la gestione corretta delle informazioni di sicurezza dei farmaci in allattamento.⁷

In riferimento all'attività dei TIS, la raccolta dei dati di esposizione, sia prospettica sia retrospettiva, è inoltre fondamentale per la ricerca post marketing sui farmaci in gravidanza e allattamento, per i quali i dati disponibili prima dell'immissione in commercio sono limitati, per ovvie ragioni etiche.
Il Network europeo dei TIS, l'ENTIS,⁸ è stato fondato nel 1990 a Milano, con la funzione di coordinare le attività dei diversi TIS europei allo scopo di promuovere la prevenzione dei difetti congeniti. L'OTIS (Organization of Teratology Information Specialists) è l'analoga associazione statunitense che fornisce consulenza teratologica attraverso il servizio consultabile dal sito www.motherisk.org.
Il coordinamento di più TIS, da parte di ENTIS e di OTIS, consente la raccolta di una casistica più ampia di donne che hanno assunto un determinato farmaco, permettendo la conduzione di studi collaborativi;⁹ infatti è fondamentale produrre nuove conoscenze,¹⁰ mettere in rete informazioni e banche dati per condividere le informazioni disponibili.
Nella pratica clinica, il medico che segue donne in età fertile può trovarsi davanti a donne a basso rischio, cioè donne in buona salute, o ad alto rischio, cioè affette da patologie croniche in trattamento o con anamnesi ostetrica complicata: nel primo caso, cioè nella maggior parte della popolazione, è necessario soprattutto un adeguato counseling in merito a sane e corrette abitudini di vita, il supporto per le problematiche comuni legate allo stato gravidico e la raccomandazione di un uso giudizioso dei farmaci, evitando l'esposizione a farmaci e/o prodotti da banco non necessari.^11,12
Nel gruppo ad alto rischio, invece, è spesso richiesto l'utilizzo di misure diagnostiche e terapeutiche multidisplinari, che tutelino sia la salute materna sia quella fetale. In questo ambito, i professionisti coinvolti nella gestione clinica di patologie complesse possono ottenere un importante aiuto dai TIS, che forniscono informazioni altamente specializzate in ambito di consulenza clinica e consentono in ultima analisi di prevenire e/o ridurre il danno riproduttivo.