Inappropriatezza prescrittiva in geriatria: i criteri STOPP&START

La gestione della terapia farmacologica nel paziente geriatrico è un aspetto critico sempre più rilevante.¹ Il fisiologico processo di invecchiamento è caratterizzato da cambiamenti strutturali e funzionali che riguardano tutti gli apparati e si traduce in una minore capacità nel mantenere l’omeostasi e in una maggiore vulnerabilità agli insulti esterni. In aggiunta la complessa fisiopatologia dell’anziano, le patologie croniche e le comorbilità, spesso presenti, impongono frequentemente una poliprescrizione, che rende più sensibili allo sviluppo di interazioni e reazioni avverse ai farmaci.²
La definizione di inappropriatezza prescrittiva comprende: prescrizioni sbagliate (farmaci che incrementano significativamente il rischio di eventi avversi), prescrizioni ingiustificate (farmaci prescritti senza una chiara indicazione clinica) e mancate prescrizioni (omissione di farmaci con un potenziale beneficio).^3,4 Nella scelta della terapia più appropriata per il paziente è importante tenere in considerazione molti aspetti come la comorbilità, lo stato funzionale e cognitivo, gli obiettivi terapeutici e l’aspettativa di vita. L’inappropriatezza prescrittiva è uno dei principali fattori di rischio per reazioni avverse ai farmaci nell’anziano portando a ospedalizzazione, morte e ampio utilizzo di risorse economiche e sanitarie.^5,6,7
Considerando che la gran parte degli eventi avversi ai farmaci è prevenibile,⁸ uno strumento di rilevazione delle inappropriatezze prescrittive nell’anziano è fondamentale per migliorare la qualità di assistenza del paziente.⁹

Un metodo che funziona

Il metodo STOPP&START è un sistema di valutazione dell’inappropriatezza prescrittiva basato su due tipologie di criteri: classi di farmaci da non prescrivere nel paziente anziano (STOPP: Screening Tool of Older Person’s Prescriptions) e classi di farmaci che sarebbero da prescrivere (START: Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). La prima versione dei criteri STOPP&START è stata validata e pubblicata nel 2008 ed è stata elaborata da un gruppo di esperti in farmacologia geriatrica inglesi e irlandesi utilizzando il metodo Delphi.¹⁰ In letteratura si trovano sia studi osservazionali sia trial clinici che hanno applicato questi criteri¹¹ ed è stata dimostrata una maggiore sensibilità e completezza di questo metodo rispetto ad altri (come per esempio i noti criteri di Beers statunitensi).¹² L’applicazione del metodo come screening al momento del ricovero comporta una migliore appropriatezza prescrittiva alla dimissione e a distanza di tempo, riduzione degli episodi di delirium, delle cadute e dei tempi di degenza e risparmio in termini economici.¹³
A ottobre 2014 è stato pubblicato un aggiornamento ai criteri STOPP&START: le raccomandazioni sono passate da 87 a 114 e per l’elaborazione si sono coinvolti esperti in farmacologia geriatrica provenienti da 13 paesi europei.¹⁴
I criteri STOPP sono 80: identificano farmaci da sospendere nell’anziano perché sbagliati per posologia o durata della terapia o ingiustificati perché mancanti di indicazione clinica.
I criteri START sono 34: identificano farmaci con potenziale beneficio per il trattamento o la prevenzione di una malattia.
A oggi pochi studi hanno utilizzato i nuovi criteri STOPP&START, di cui non esiste una traduzione approvata in italiano.

Il primo studio in Italia

In Italia presso le Unità Operative Geriatria A e B dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona tra settembre 2015 e febbraio 2016 è stato condotto uno dei primi studi osservazionali con la seconda versione dei criteri STOPP&START. I pazienti inclusi nello studio sono stati i primi cinque ricoverati ogni settimana indipendentemente da età, etnia, genere e tipo di malattia; sono stati esclusi quelli con meno di sei mesi di aspettativa di vita. Dallo studio emerge che la prevalenza di inappropriatezza prescrittiva nei pazienti geriatrici è elevata.
Tra le inappropriatezze di più frequente riscontro nelle terapie domiciliari secondo i criteri STOPP si sono visti: l’uso inappropriato di benzodiazepine, farmaci prescritti senza una durata specifica anche quando questa era definita, farmaci assunti senza indicazione clinica a supporto (più frequentemente inibitori di pompa protonica e allopurinolo), presenza concomitante in terapia di antagonisti dell’aldosterone e farmaci risparmiatori di potassio senza monitoraggio semestrale della potassiemia e infine l’uso di ticlopidina (nonostante l’esistenza di farmaci alternativi di maggiore efficacia e con meno effetti collaterali).
Per quanto riguarda le più frequenti mancate prescrizioni secondo i criteri START si è osservato che: il 30% dei pazienti non si era sottoposto alla vaccinazione antinfluenzale l’anno precedente, nessuno si era mai vaccinato contro lo pneumococco e in nessuna lettera di dimissione si raccomandava l’esecuzione dei vaccini. Altre omissioni di prescrizione frequenti erano la mancata supplementazioei di vitamina D e calcio in pazienti a rischio di carenza, la mancata prescrizione di una terapia antiaggregante, di statine e di ACE inibitori.
Per quanto riguarda l’influenza dell’ospedalizzazione sulle terapie si è visto che il numero medio di farmaci inappropriati per paziente secondo i criteri STOPP era in calo (diminuzione statisticamente significativa) alla dimissione rispetto all’ingresso. La prevalenza di pazienti con almeno un farmaco inappropriato in terapia passava dal 77,7% dell’ingresso al 66,0% alla dimissione. Per quanto riguarda l’impatto dell’ospedalizzazione sulle mancate prescrizioni (START) si è visto che la prevalenza di pazienti con almeno un’omissione era del 100% sia all’ingresso sia alla dimissione. Si è però visto che escludendo le vaccinazioni dall’analisi l’andamento delle prevalenze tra ingresso e dimissione cambiava: la prevalenza di pazienti con almeno una mancata prescrizione diminuiva alla dimissione, passando dal 59% dell’ingresso al 51%.
Nello studio i pazienti più a rischio di inappropriatezza prescrittiva e quindi da valutare più attentamente erano: i residenti presso strutture protette o con assistenza a domicilio, gli allettati o con basso grado di mobilità, i pazienti con uno o più ricoveri nell’ultimo anno, chi aveva una o più sindromi geriatriche, chi aveva molti farmaci in terapia e i pazienti con decadimento cognitivo. Inoltre si è visto che la contemporanea presenza di quattro fattori (decadimento cognitivo, luogo di provenienza, scarso grado di mobilità, almeno un ricovero nell’ultimo anno) si associava a un rischio maggiore di terapie inappropriate. In particolare avere 3 o 4 di questi fattori quintuplicava il rischio di avere più di due farmaci inappropriati in terapia (odds ratio: 5,5) rispetto a chi non aveva questi fattori.

L’applicazione dei criteri STOPP&START come screening all’ingresso del paziente in ospedale o nell’ambulatorio del medico di medicina generale potrebbe essere occasione per il clinico di riflettere sulla terapia del paziente e di rilevarne errori od omissioni di prescrizione. Questo metodo non può sostituire valutazione e giudizio clinico, ma può essere uno strumento di supporto e ottimizzazione della terapia, che in un paziente fragile come l’anziano va rivalutata frequentemente.