Erbe e farmaci cardiovascolari: riconoscere le interazioni

Un recente case report pubblicato su Pharmacotherapy [1] descrive il caso di un uomo di 46 anni afroamericano in cui l’assunzione di 8-10 gocce di mentolo al giorno, assunte per contrastare l’ambiente secco al lavoro, è probabilmente correlata alla diminuzione dell’INR (da 2,6 a 1,6) verificatasi 2 settimane dopo l’inizio della terapia con warfarin (50 mg/settimana). Nessuna riduzione era stata fatta nel dosaggio del warfarin e non erano state variate le terapie concomitanti e la dieta. Il paziente ha sospeso le gocce dopo cinque giorni e l’INR è tornato ai valori di 2,9. Nelle 5 settimane successive l’INR è rimasto stabile con la dose settimanale di 40 mg di warfarin. Questo è uno dei tanti esempi di interazione tra farmaci cardiovascolari e prodotti a base di erbe o altri prodotti naturali di cui si trovano casi aneddotici in letteratura, ma mancano studi sistematici.
L’American College of Cardiology riassume lo stato dell’arte in un recente lavoro [2]. Da questo articolo, con un adattamento al contesto italiano, è stata tratta la tabella a fianco.
Le interazioni riportate in tabella hanno diversi gradi di evidenza. Si passa dalla scarsa documentazione del rischio di allungamento dell’intervallo QT in pazienti che assumono echinacea e amiodarone, non confermato da una recente revisione sistematica che passa al setaccio tutte le interazioni di sei erbe tra cui l’echinacea,[3] ai molti case report che documentano come l’associazione tra gingko e anticoagulanti o antiaggreganti comporti un serio rischio di sanguinamento, non confermato anch’esso però da studi clinici. La stessa revisione non conferma, inoltre, l’aumento di sanguinamento da Serenoa repens e aglio in pazienti che assumono antiaggreganti e anticoagulanti.
Ci troviamo su un terreno in cui le prove sono poche e a volte contrastanti. Vale la pena per prima cosa di mantenere un dialogo con i pazienti in trattamento cronico con farmaci cardiovascolari sull’uso di altri prodotti naturali a base di erbe e non solo (anche gli omega-3 presenti nell’olio di pesce sono associati a un aumento del rischio emorragico [4]). Un’indagine condotta negli Stati Uniti qualche anno fa ha rilevato che il 40% degli intervistati credeva che assumere i farmaci prescritti dal medico insieme a prodotti naturali garantisse una maggiore efficacia rispetto all’assunzione separata [5]. Contribuire a non far nascere queste false illusioni è un dovere di ogni operatore sanitario.

Erbe	Farmaci	Interazione potenziale
Echinacea	Amiodarone	Aumento intervallo QT
	Statine	Aumento rischio epatotossicità
Aglio	Acido acetilsalicilico, clopidogrel, warfari	Aumento rischio sanguinamento
Gingko biloba	Antidiabetici	Ipoglicemia
	Acido acetilsalicilico, warfarin	Aumento rischio sanguinamento
Ginseng	Antidiabetici	Ipoglicemia
	Digossina	Alterazione dei dosaggi ematici
	Warfarin	Diminuzione efficacia
Liquirizia	Spironolattone	Aumento effetti
Serenoa repens	Anticoagulanti e antiaggreganti	Aumento sanguinamento
Soia	Warfarin	Diminuzione efficacia
Iperico	Digossina	Diminuzione livelli sierici
	Clopidogrel	Aumento attività
	Warfarin	Diminuzione efficacia
	Simvastatina	Diminuzione efficacia
	Antiaritmici	Diminuzione efficacia