Il disattento Andrea
Andrea, 11 anni, giunge al Centro di neuropsichiatria con una diagnosi di disturbo da deficit attentivo con iperattività (ADHD) per la conferma diagnostica e per valutare l’indicazione al trattamento farmacologico. Il problema principale di Andrea è la disattenzione che ha determinato gravi difficoltà in ambito scolastico, pur avendo il piccolo capacità cognitive globali nella norma (quoziente intellettivo 122). E’ un bambino gentile e timido. Durante il colloquio tradisce la sua tensione con un frequente tic motorio al capo. La mamma racconta che il bambino è sempre stato un problema: "Tutte le tappe dello sviluppo sono state una vera e propria lotta!". Dall’anamnesi emerge una lieve cianosi alla nascita, un persistente disturbo del sonno, una tendenza ad anticipare le tappe dello sviluppo, una difficoltà di separazione dalla figura materna e un rapporto conflittuale con il padre. La scala Conners CPRSR:L rileva indici significativi per l’area relativa all’ansia-timidezza e una netta prevalenza del sintomo disattenzione. Andrea viene sottoposto a un esame neurologico, negativo, e agli esami per avviare la terapia farmacologica (funzionalità epatica, renale e tiroidea, elettrocardiogramma ed elettroencefalogramma), tutti nella norma. Successivamente, ottenuti i consensi, viene iniziata la terapia con atomoxetina (18 mg/die per 7 giorni, poi 40 mg/die). La scelta terapeutica è stata motivata dalla presenza del sintomo tic e della struttura di personalità di tipo ansioso che avrebbe potuto peggiorare con il metilfenidato. Nei controlli successivi il bambino riporta come effetti avversi astenia e sonnolenza diurna e questo determina la scelta di spostare l’assunzione del farmaco alla sera e successivamente di ridurre la posologia a 35 mg/die.
Andrea alla visita di controllo si dice soddisfatto e racconta di aver notato un miglioramento sia della sua grafia sia della concentrazione. Nel frattempo, per la ricomparsa di una forma allergica la mamma decide di dargli una sostanza omeopatica che aveva già preso in passato. Al controllo del sesto mese viene riscontrato un lieve aumento della pressione arteriosa (da 90/65 mmHg a 115/85 mmHg) e all’elettrocardiogramma un difetto di conduzione atriale tipo blocco di branca destra considerato nella norma per l’età del soggetto. L’ecocardiogramma è negativo. Il precedente elettrocardiogramma (al secondo mese) era alla visita cardiologica nei limiti della norma. Tenuto conto della presenza di una familiarità per patologia cardiaca e della persistenza del sintomo astenia viene scelto di sospendere la terapia farmacologica in atto. Le verifiche effettuate dopo la sospensione del farmaco hanno evidenziato un miglioramento clinico con una riduzione degli indicatori del suo disturbo.
Un Registro per controllare
l disturbo da deficit attentivo con iperattività riguarda l’1-8% dei bambini in età scolare con ampie differenze tra i diversi paesi [1]. A livello regionale, in accordo con l’attivazione del Registro nazionale [2], sono stati individuati dei Centri di riferimento al fine di garantire una corretta diagnosi e la cura adeguata [3]. La combinazione della terapia comportamentale con quella di tipo farmacologico è considerata il miglior approccio per la gestione disturbo da deficit attentivo con iperattività [1,4,5]. La terapia prevede l’utilizzo di atomoxetina e metilfenidato, considerato il farmaco di prima scelta [1]. Il Registro nazionale è finalizzato a quantificare la sindrome nella nostra realtà, a rendere omogenea su tutto il territorio nazionale la gestione dei pazienti e a valutare le eventuali reazioni avverse da metilfenidato e atomoxetina. Dopo trenta mesi dall’attivazione erano iscritti nel Registro 1.424 bambini [1]. La maggior parte ha assunto atomoxetina (54,8%). L’incidenza di reazioni avverse di qualsiasi tipo (a livello neurologico, psichiatrico, gastrointestinale, cardiaco, dermatologico, epatico e altro) è stata più elevata nei pazienti trattati con atomoxetina (52 su 781, 6,6% dei trattati) rispetto a quelli trattati con metilfenidato (11 su 643, 1,7% dei trattati). Il rischio cardiovascolare è stato valutato con ECG prima dell’inizio della terapia e in seguito ogni sei mesi.
Le reazioni avverse cardiovascolari da atomoxetina, verificatisi anche in bambini con ECG nei limiti prima del trattamento, rappresentano l’11,5% (6/52) del totale e secondo i dati della Rete nazionale di farmacovigilanza si tratta principalmente di alterazioni del tracciato elettrocardiografico. Secondo la letteratura, con questi farmaci si possono verificare palpitazioni, alterazioni della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca, angina e disritmie cardiache [1]; a oggi mancano dati consistenti sulle alterazioni dell’ECG in pazienti in terapia con questi farmaci [6]. Nella scheda tecnica dell’atomoxetina tra gli eventi avversi cardiovascolari sono riportati palpitazioni, tachicardia e una speciale avvertenza relativa al possibile allungamento del tratto QT.
Nel caso di Andrea è possibile, ma non dimostrabile, che la contemporanea assunzione della sostanza omeopatica possa aver contribuito all’insorgenza della reazione avversa influenzando la farmacocinetica dell’atomoxetina.
Questo caso, nel 2008 insieme ad altri 3, ha contribuito a far emergere dall’analisi della banca dati GIF un segnale riguardo agli eventi cardiovascolari da atomoxetina [7]
Sono attesi per agosto i primi risultati del più vasto studio osservazionale (500 mila soggetti) sulla valutazione del rischio cardiovascolare da farmaci utilizzati per l’ADHD [8].
- Adverse Drug Reaction Bullettin 2010;193:1-7. CDI #rrr#
- http://www.iss.it/regi/cont.php?id=104&lang= 1&tipo=45
- http://www.regione.veneto.it/Servizi+alla+Persona/Sanita/Programmazione+...à%29.htm
- Arch Gen Psychiatry 1999;56:1073-86. CDI #rrr#
- J Am Ac Child Adolesc Psychiatry 2009;48:484-500. CDI #rrr#
- Drug Saf 2009;32:1097-100. CDI #rrr#
- http://www.gruppogif.org/ 8. http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationfor PatientsandProviders/DrugSafetyInformationforHeathcareProfessionals/ucm 165858.htm
Centro di Neuropsichiatria infantile e psicologia dell’età evolutiva, ASL 20, Verona
Michele Gangemi
pediatra di famiglia
Lara Magro
UO Farmacologia medica,
Azienda ospedaliera universitaria integrata,
Verona