I ruoli del NICE

Premessa

Il NICE - il National Institute for Clinical Excellence - è stato creato nel 1999 dal Dipartimento di Salute britannico come una agenzia indipendente, libera da interessi politici o di parte di altro tipo. Il suo mandato era di fornire raccomandazioni (guida) agli operatori sanitari che lavorano nel Servizio sanitario nazionale (NHS) per raggiungere i più alti standard possibili nella cura dei loro pazienti. La missione originale del NICE era limitata a fornire valutazioni tecnologiche e a sviluppare linee guida cliniche. Nei successivi 15 anni, comunque, il suo ruolo si è espanso no a includere altre forme di guida (tabella 1). Il core business dell’Istituto rimane comunque la produzione e la pubblicazione di technology appraisal e linee guida cliniche.

Tabella 1. Programmi guida del NICE

Valutazioni tecnologiche

Queste forniscono indicazioni sull’efficacia clinica e sul costo-efficacia soprattutto dei prodotti farmaceutici. Sebbene all’inizio il NICE abbia prodotto raccomandazioni sull’uso dei dispositivi medici e dei diagnostici, questi sono stati successivamente spostati sotto altri programmi guida (tabella 1). Ci sono due tipi di valutazioni tecnologiche. Nella valutazione tecnologica singola l’Istituto confronta l’efficacia clinica e il costo-efficacia di un singolo prodotto rispetto alla miglior pratica clinica corrente. Quest’ultima include altri prodotti con le stesse indicazioni approvate o - qualora non ci sia una terapia approvata - la miglior cura di supporto. Nella valutazione tecnologica multipla, invece, il NICE confronta i prodotti con una singola classe di farmaci per determinare se una ha una maggiore efficacia clinica o un miglior rapporto costo-efficacia delle altre. In entrambi i casi e a differenza della maggior parte delle agenzie regolatorie come l’EMA o l’FDA, il NICE si preoccupa più dell’efficacia comparativa dei farmaci che della loro efficacia assoluta e facendo ciò tiene conto dell’efficacia e della sicurezza dei prodotti. Il costo-efficacia viene esaminato usando la tecnica dell’analisi costo-utilità che ha due componenti. Un beneficio clinico addizionale (o incrementale) è confrontato con uno o più farmaci (come detto prima). Il beneficio viene stimato dal miglioramento della qualità di vita attribuibile all’uso del farmaco moltiplicato per il numero di anni per i quali si gode del beneficio, e viene espresso come QALY (anni di vita aggiustati per la qualità) guadagnati. I costi ovviamente comprendono il costo di acquisto del farmaco, ma anche i costi di somministrazione così come qualunque risparmio che derivi, per esempio, dalla riduzione dei costi per trattare gli effetti avversi comuni (per esempio la mielotossicità con molti farmaci antitumorali) o il controllo periodico della terapia (per esempio con i nuovi anticoagulanti orali). I costi incrementali di un prodotto, divisi per i bene ci incrementali, portano al rapporto incrementale costo-efficacia, il cosiddetto ICER (Incremental Cost Effectiveness Ratio) con unità di costo (in sterline) per QALY guadagnato. Il NICE ritiene che prodotti con un ICER inferiore a 20.000 sterline per QALY guadagnato possano essere di solito considerati come costo-efficaci per il loro uso nel Servizio sanitario nazionale. I prodotti con un ICER superiore alle 30.000 sterline per QALY guadagnato andrebbero invece in genere considerati come non costo-efficaci dal NICE, anche se in particolari circostanze (per esempio i prodotti per le malattie molto rare), l’Istituto può essere preparato ad accettare costi più alti per QALY guadagnato.
Sebbene il NICE assembli le prove, le decisioni riguardo all’efficacia clinica e al costo-efficacia sono fatte da comitati consultivi indipendenti (i Technology Appraisal Committee). I membri di questi comitati sono accademici, dipendenti del Servizio sanitario nazionale così come esperti in economia sanitaria e biostatistici. Il NICE applica nei confronti dei membri un codice di comportamento molto rigoroso, che assicura che non ci siano inappropriati conflitti d’interesse. Quando il NICE considera che un prodotto è costo-efficace per l’uso nel Servizio sanitario britannico, c’è un’obbligazione legale per il Servizio per rendere il prodotto disponibile qualora il medico lo consideri appropriato per il proprio paziente. Questo ha eliminato la cosiddetta “lotteria post autorizzazione” per la quale, prima dell’istituzione del NICE, differenti autorità sanitarie prendevano decisioni differenti riguardo alla disponibilità dei farmaci messi in commercio.

Linee guida cliniche

Le linee guida del NICE mirano a fornire agli operatori sanitari raccomandazioni per il trattamento di specifiche condizioni. Tra le linee guida più recenti per esempio ci sono:

• il trattamento del bambino con diabete di tipo 1 o di tipo 2;
• il trattamento dell’adulto con diabete di tipo 2;
• il trattamento dell’anemia nei pazienti con insufficienza renale cronica;
• la diagnosi e il trattamento dell’allergia da farmaco negli adulti.

Le linee guida del NICE sono scritte da “gruppi di sviluppo delle linee guida” (GDG). I membri di questi gruppi sono sia medici specialisti e generalisti, sia due pazienti (o utilizzatori del Servizio come preferiscono essere chiamati) per ogni gruppo. Come per i Technology Appraisal Committee, l’Istituto applica una rigida politica sui confitti di interesse dei membri dei GDG.
Il processo di sviluppo di una linea guida inizia dall’individuare il tema e definire le domande alle quali la linea guida deve cercare risposta. Lo staff del Centro prende poi in esame una serie di revisioni sistematiche della letteratura pubblicata secondo quanto definito negli scopi della linea guida. Una singola linea guida può utilizzare tra le dieci e le venti revisioni sistematiche! Lo staff poi sintetizza i risultati di ogni revisione e li presenta al gruppo di lavoro. Il GDG successivamente prepara una bozza della linea guida, che comprende molte pagine e che include i dettagli sulle prove considerate, così come le basi per le raccomandazioni. Un tale documento sarebbe inutilizzabile nella pratica clinica quotidiana, per cui il GDG prepara anche una versione breve in forma di bozza.
La bozza estesa della linea guida viene quindi fatta circolare ampiamente in modo che le parti interessate (incluse le aziende farmaceutiche, le organizzazioni professionali e le associazioni di pazienti) possano fare commenti sul contenuto della linea guida. Per ogni bozza di linea guida possono essere ricevuti no a 2.000 commenti e il GDG deve valutare ogni commento e rispondere in modo adeguato. Il Comitato esecutivo di guida del NICE rivede poi la bozza finale della linea guida per assicurare che le procedure previste dall’Istituto siano state correttamente applicate. In ne la linea guida è pubblicata nel sito del NICE e - per argomenti di grande interesse - può essere pubblicata una sintesi sul British Medical Journal oppure, per argomenti più specialistici, su uno dei giornali associati.
Non ci sono obblighi per gli operatori sanitari di seguire le linee guida del NICE in tutti i loro pazienti con una particolare malattia. Sarebbe infatti impossibile costruire una linea guida che copra tutte le interazioni tra medici e pazienti in cura. Ciononostante le linee guida del NICE sono ora ampiamente usate all’interno del Servizio sanitario nazionale per due ragioni. Una prima dipende dal fatto che le autorità giudiziarie indicano che un’aderenza appropriata alle linee guida del NICE potrebbe essere una difesa efficace nei confronti di cause per malpractice. Una seconda è che il NICE si è guadagnata la fiducia degli operatori sanitari per la qualità delle sue linee guida basate sull’evidenza.
La conoscenza e l’uso delle linee guida del NICE sono ubiquitarie. E’ stato per esempio stimato nel 2005 che 25.000 pazienti ospedalizzati siano morti ogni anno per un’embolia polmonare prevenibile. Nel 2010 il NICE ha pubblicato una linea guida sulla prevenzione della malattia tromboembolica venosa nei pazienti ospedalizzati. Una delle raccomandazioni principali era quella che tutti i pazienti dove essere essere sottoposti a una valutazione di rischio per il tromboembolismo venoso e, qualora appropriato, venisse eseguita una pro lassi. Al momento della pubblicazione un’indagine aveva mostrato che meno del 40% dei pazienti veniva sottoposto a una valutazione del rischio tromboembolico venoso. Due anni dopo più del 95% dei pazienti veniva sottoposto a questa valutazione con un corrispondente aumento dell’uso degli anticoagulanti dimostrato dai dati di prescrizione. Le stime suggeriscono che la mortalità annuale per embolia polmonare sia calata di 7.000 per anno.
Un’altra linea guida, pubblicata nel 2008, raccomandava di non usare la pro lassi antibiotica di routine nei pazienti a rischio di endocardite infettiva da parte dei dentisti. Sebbene fonte di controversie, i dentisti hanno per lo più fatto proprio il consiglio, tanto che la prescrizione è scesa di oltre l’80% nei dodici mesi successivi, senza osservare un incremento dell’incidenza di endocardite batterica.

Conclusioni

Nei suoi primi anni di vita il NICE è stato visto con sospetto dagli operatori sanitari. Tuttavia in oltre 16 anni di attività è riuscito a conquistare e mantenere la fiducia degli operatori sanitari e del pubblico. Questo obiettivo è stato raggiunto per cinque ragioni:

1. Tutte le linee guida del NICE sono scientificamente fondate sulle revisioni sistematiche della letteratura appropriata.
2. Il NICE è completamente trasparente su ciò che fa e su come lo fa.
3. Il NICE è inclusivo e garantisce che tutte le parti interessate possano “dire la loro” anche se esse non possono fare come vogliono.
4. La costruzione di tutte le linee guida del NICE è indipendente da interessi di parte siano essi commerciali, politici o di reputazione.
5. Tutte le linee guida del NICE possono essere contestate in fase di bozza per consentire alle parti interessate di avanzare le loro osservazioni.

Richard Smith, già direttore del British Medical Journal, che non era ben disposto nei confronti del NICE nel periodo iniziale dell’Istituto ha scritto alcuni anni dopo: “il NICE può essere considerato una delle più importanti esportazioni culturali della Gran Bretagna insieme a Shakespeare, alla sica newtoniana, ai Beatles, a Harry Potter e ai Teletubbies”.