Il divario tra linee guida e pratica quotidiana

La corretta prescrizione farmacologica nel paziente anziano è una delle attuali maggiori sfide della geriatria clinica. Come noto, gli anziani hanno spesso molteplici patologie croniche concomitanti (multimorbilità), che richiedono l’uso contemporaneo di molteplici farmaci (polifarmacoterapia), che comporta un aumentato rischio di interazioni tra farmaci e di conseguenza di reazioni avverse.¹
La polifarmacoterapia è spesso una diretta conseguenza dell’applicazione delle linee guida delle società internazionali alla popolazione geriatrica. Le linee guida infatti sono spesso sviluppate per singola patologia e non tengono conto delle possibili interazioni tra farmaci. un recente lavoro di Dumbreck e colleghi pubblicato² ha mostrato come i farmaci indicati da tre linee guida del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) - quelle sullo scompenso cardiaco, sulla depressione e sul diabete mellito tipo 2 - possano comportare numerose interazioni potenzialmente rischiose per la salute quando combinati con i farmaci indicati da linee guida del NICE per il trattamento di altre patologie croniche. Sono infatti poche le linee guida che considerano che i pazienti a cui sono dirette potrebbero avere altre patologie concomitanti e, per questo motivo, assumere altri farmaci.
Ciò nasce dal fatto che i pazienti anziani, a causa della loro complessità, sono poco rappresentati nei maggiori trial clinici e, come conseguenza, nelle linee guida che su essi si basano. Si apre quindi un importante divario tra la teoria e la pratica clinica che costituisce a oggi una delle maggiori sfide nella corretta prescrizione in età geriatrica. Nonostante esistano specifici percorsi regolatori per lo sviluppo e la commercializzazione dei farmaci, si è ancora lontani dal considerare la farmacoterapia in maniera complessiva. I farmaci hanno una rete di effetti che va ben oltre uno specifico target, soprattutto in pazienti con patologie multiple. Molti effetti avversi inattesi, anche gravi, possono emergere solo in fase di sorveglianza post marketing, dopo che molti pazienti hanno utilizzato il farmaco e sono stati esposti ai possibili rischi.

I dati italiani

In questo ambito un lavoro nel 2013 ha valutato la prevalenza e le caratteristiche delle reazioni avverse da farmaco in soggetti anziani utilizzando i dati di farmacovigilanza di un ospedale italiano.³ I ricercatori miravano a individuare il contributo di farmaci specifici, categorie terapeutiche e interazioni farmaco-farmaco nello sviluppo delle reazioni avverse. Le principali reazioni avverse erano le emorragie, le reazioni allergiche, l’allungamento eccessivo dell’INR, i sintomi neurologici e neuropsichiatrici. I farmaci più spesso coinvolti erano il warfarin, l’acenocumarolo e l’allopurinolo, mentre le categorie terapeutiche più coinvolte erano gli agenti ematologici e gli inibitori di pompa. Per quanto riguarda le interazioni potenzialmente coinvolte nelle reazioni avverse da farmaco l’associazione controindicata più spesso riscontrata era quella tra warfarin ed eparina. Le interazioni maggiori più frequenti erano warfarin-statina, warfarin-allopurinolo e warfarin-amiodarone, mentre tra le interazioni moderate quella di warfarin e inibitori di pompa protonica. In particolar modo è emerso come gli inibitori di pompa protonica siano spesso sovraprescritti in casi in cui non sussiste una vera e propria indicazione basata sulle prove, sovente in pazienti che assumono già numerosi farmaci. Anche l’allopurinolo è spesso prescritto inappropriatamente nell’iperuricemia asintomatica.

Come comportarsi

Come si può evitare di entrare nella cascata di problemi che inizia da linee guida inadeguate e prosegue attraverso una polifarmacoterapia per terminare in un aumentato rischio di reazioni avverse da farmaco?
In primo luogo va ribadita la necessità di adoperare strumenti di valutazione globale del soggetto anziano, che permettano di considerare tutti i fattori che possono indirettamente influenzare l’efficacia di un farmaco, dando una priorità alle patologie e ai rispettivi trattamenti.
Inoltre le agenzie e le società scientifiche preposte allo sviluppo di linee guida dovrebbero esplorare le possibilità d’uso di sistemi elettronici che permettano di accedere a più linee guida simultaneamente e di valutare i rischi di interazioni tra farmaci.
Infine, va incoraggiata una periodica e sistematica revisione della terapia, possibilmente utilizzando, a supporto della prescrizione, strumenti di valutazione integrati e tecnologicamente evoluti per individuare possibili prescrizioni inappropriate e stabilire un regime terapeutico personalizzato, che tenga conto delle patologie, delle priorità e non ultimo delle esigenze del singolo paziente.