Quanta paura, Roberta, per una compressa di antibiotico

Il possibile rischio aritmogeno

E’ noto da tempo che alcuni macrolidi, quali eritromicina e claritromicina, sono in grado di causare effetti proaritmici, che vanno da un allungamento asintomatico dell’intervallo QT fino alla comparsa di fenomeni, talora fatali, come le tachicardie polimorfe e le più temute “torsioni di punta”. L’eziopatogenesi di tali fenomeni riconosce fondamentalmente due cause: una di tipo farmacodinamico e una di tipo farmacocinetico. Nel primo caso, i macrolidi sarebbero in grado di inibire direttamente la corrente lenta lKr, originata dal canale del K+ hERG, indispensabile per la corretta ripolarizzazione delle cellule miocardiche.¹ La seconda causa è da ascriversi all’inibizione del citocromo CYP3A4, responsabile del metabolismo dei macrolidi, indotta da alcuni farmaci (per esempio alcuni antidepressivi e calcioantagonisti). Pertanto, la contemporanea somministrazione di queste molecole sarebbe responsabile di un’interazione di tipo metabolico che porterebbe a un significativo aumento della biodisponibilità del macrolide, con una conseguente possibile insorgenza di fenomeni aritmici in soggetti predisposti.²
L’azitromicina è stata ritenuta più sicura degli altri macrolidi principalmente perché non ha e non subisce interferenze legate al CYP3A4.³ In realtà i dati sulla sicurezza cardiovascolare dell’azitromicina sono contrastanti e sono stati oggetto di numerose pubblicazioni nell’ultimo periodo, commentate in una revisione appena pubblicata.⁴ Il potenziale rischio aritmogeno dell’azitromicina è noto da qualche anno, tanto che il farmaco è inserito nella lista del farmaci che provocano l’allungamento del QT pubblicata dal gruppo Arizona AZCERT (www.arizonacert.org). In letteratura sono presenti alcuni case report,⁵ ma anche studi epidemiologici. Il New England Journal of Medicine ha pubblicato nel 2012 un grande studio osservazionale di coorte che ha trovato un incremento di rischio di morte cardiovascolare per l’azitromicina, presente soprattutto in pazienti ad alto rischio cardiovascolare.⁶ La stessa rivista ha però pubblicato quest’anno un altro studio di coorte che non ha confermato questo dato nella popolazione giovane adulta non affetta da patologie cardiovascolari di base.⁷ Recentemente sono stati, inoltre, pubblicati altri due studi basati sull’analisi dei dati della segnalazione spontanea negli Stati Uniti. Entrambi i lavori, pur non potendo arrivare a una precisa stima del rischio, hanno concluso che l’azitromicina sembra avere un rischio cardiovascolare simile a quello degli altri macrolidi.^8,9
Nel caso in esame, la storia familiare di Roberta evidenzia una possibile familiarità dal momento che la nipote ha manifestato disturbi simili dopo l’utilizzo di azitromicina, probabilmente correlata a una alterazione genetica (“canalopatia”), che può manifestarsi semplicemente come un allungamento asintomatico del tratto QT o essere causa di tachiaritmie gravi.
Nella prescrizione di macrolidi, compresa l’azitromicina, il medico dovrebbe sempre indagare nel paziente la familiarità per aritmie o di importanti fattori di rischio cardiovascolari, considerando eventualmente l’impiego di altre valide alternative terapeutiche esistenti in commercio.
Il progetto europeo ARITMO (www.aritmoproject.org) tuttora in corso, finanziato proprio per valutare il rischio comparativo di aritmie ventricolari associato all’uso di alcune classi di farmaci, tra cui anche i macrolidi, potrà fornire ulteriori risultati in merito.