Warfarin e anziani: un binomio difficile

L’incidenza della fibrillazione atriale aumenta all’aumentare dell’età dei pazienti.
La terapia anticoagulante orale con inibitori della vitamina K, quale il warfarin, riduce il rischio di ictus nei pazienti con fibrillazione atriale, anche anziani.1,2 Il range di normalità dell’INR (International Normalized Ratio) nella fibrillazione atriale è tra 2 e 3.3 Valori di INR <2 sono associati a un aumentato rischio di tromboembolismo4 e valori >4 sono associati a un aumentato rischio di emorragie maggiori.5 Purtroppo, nella pratica clinica quotidiana mantenere valori di INR tra 2 e 3 è difficile.
Spesso i pazienti anziani vengono sottotrattati con questi farmaci soprattutto per l’aumentato rischio emorragico correlato all’età. 2 I medici sono restii a consigliare il warfarin nei pazienti anziani con fibrillazione atriale,6 nonostante vi sia una maggiore evidenza di beneficio in questi pazienti rispetto ai giovani.6,7 Va tuttavia rimarcato che in un recente studio è stato evidenziato che circa il 33% delle ospedalizzazioni da reazioni avverse a farmaci negli anziani, prevalentemente di tipo emorragico, è dovuta al warfarin e il 13% a farmaci antiaggreganti piastrinici, con gravi rischi per i pazienti e costi per la società.8
E’ indispensabile una corretta valutazione dei fattori di rischio. L’anamnesi positiva per sanguinamenti o cadute e un tumore in fase attiva sono fattori di rischio indipendenti per sanguinamento nei pazienti in terapia con inibitori della vitamina K.9
Anche il deterioramento cognitivo, frequente nei pazienti anziani con fibrillazione atriale, è associato a una terapia anticoagulante con inibitori della vitamina K meno ottimale e di conseguenza a maggior rischio di sanguinamenti o di eventi vascolari.10 Altri problemi sono la polifarmacoterapia nell’anziano e le numerose interazioni che il warfarin ha con farmaci o cibi,11 che dovrebbero obbligare il medico a conoscerle per poterle evitare o comunque monitorare in maniera più attenta.
Molti dei fattori di rischio per ictus sono anche predittivi del rischio emorragico, ma il rischio di ictus di solito supera quello di emorragie maggiori, inoltre il 70% degli ictus in corso di fibrillazione atriale sono fatali o lasciano deficit residui (disabilità), mentre le emorragie maggiori sono meno spesso fatali e portano meno spesso a disabilità.12
Studi controllati e randomizzati con inibitori della vitamina K in pazienti con fibrillazione atriale hanno mostrato una riduzione significativa degli eventi ischemici cardiovascolari e di ictus, con solo un leggero aumento di sanguinamenti gravi, con un evidente effetto netto positivo degli inibitori della vitamina K negli anziani rispetto all’acido acetilsalicilico.
In contrasto, l’effetto benefico della terapia antiaggregante nell’ictus ischemico sembra diminuire con l’età e non è più evidente dai 77 anni in su.1
In conclusione l’età9 e il rischio di cadute nella popolazione anziana13 non devono essere considerati una controindicazione per iniziare una terapia con warfarin.