Gli effetti indesiderati della tossina botulinica

Le indicazioni all’uso della tossina botulinica sono stringenti e vanno rispettate per non incorrere in effetti indesiderati anche gravi

Che cos’è la tossina botulinica

Clostridium botulinum, batterio Gram positivo anaerobio, produce sette diversi sierotipi di tossina, denominati con le lettere dell’alfabeto che vanno dalla A alla G.
Nella pratica clinica vengono utilizzate (tabella 1) le tossine A (Botox®, Vistabex ®, Dysport®) e B (Neurobloc®). Questi farmaci contengono un complesso costituito da tossina vera e propria e da una frazione proteica non tossica necessaria permantenere stabile il preparato. L’azione della tossina botulinica si esercita sulla giunzione neuromuscolare.
Nella sinapsi integra le vescicole contenenti acetilcolina si fondono allamembrana presinaptica mediante l’azione di un complesso proteico denominato SNARE. Questo processo di fusione consente la successiva liberazione di acetilcolina nello spazio intersinaptico e la conseguente attivazione della fibra muscolare.
La forma attiva della tossina è costituita da una catena pesante (catena H) di 100 Kda e una catena leggera (catena L) di 50 Kda, unite tra loro da un ponte disolfuro. Iniettata in prossimità della giunzione neuromuscolare, la tossina si lega con alta affinità a una proteina vescicolare, la SV2 e poi penetra all’interno della cellula attraverso unmeccanismo di endocitosi. All’interno del citoplasma del terminale presinaptico la catena L svolge la sua azione proteolitica sul complesso SNARE implicato nel processo di fusione delle vescicole sinaptiche alla membrana cellulare e nel successivo rilascio di acetilcolina. I diversi sierotipi di tossina agiscono su proteine diverse del complesso SNARE, bloccandolo in maniera irreversibile. Il risultato dell’azione della tossina è il blocco delle sinapsi colinergiche con conseguente denervazione muscolare o ghiandolare. E’ necessario un periodo di circa tre mesi perché la cellula nervosa sintetizzi nuovamente e trasporti le proteine del complesso SNARE al terminale presinaptico; trascorso questo intervallo di tempo la sinapsi riprenderà a funzionare con le sue caratteristiche originarie.
Nel 1989 l’FDA ha approvato l’impiego della tossina botulinica di tipo A nella cura dello strabismo e del blefarospasmo. Successivamente, l’impiego della tossina è stato esteso ad altre indicazioni, in particolare allo spasmo emifacciale, alle distonie focali e all’iperidrosi localizzata. Dal 2004, in Italia, è autorizzato l’uso della tossina botulinica A per il trattamento delle rughe glabellari (tabella 1).
I flaconi di tossina botulinica vanno conservati in frigorifero secondo le modalità consigliate dalle aziende produttrici; devono essere ricostituiti con soluzione fisiologica e vanno utilizzati entro poche ore (4-5 ore). Per le rughe e l’iperidrosi si eseguono iniezioni intradermiche. Il farmaco va diluito in soluzione fisiologica, tenendo presente che diluizioni elevate possono favorire una maggiore diffusione del farmaco con rischio di maggiori effetti indesiderati e coinvolgimento di muscoli contigui a quelli trattati. L’impiego della tossina botulinica in dermatologia estetica richiede una buona conoscenza dell’anatomia e della fisiologia della muscolatura facciale, necessaria per evitare il rischio di inestetismi.

Precauzioni ed effetti indesiderati

E’ sconsigliabile effettuare trattamenti con tossina botulinica in soggetti affetti da patologia muscolare (anche se questa non è una controindicazione assoluta). Dovendosi eseguire numerose iniezioni, è preferibile non trattare pazienti in terapia con anticoagulanti. Non vi sono studi sull’uso della tossina in gravidanza e durante l’allattamento.
Nel trattamento dell’iperidrosi a livello palmare si può osservare una transitoria riduzione della forza di prensione. Vi sono occasionali segnalazioni di transitoria astenia generalizzata e disturbi dell’accomodazione in seguito a trattamenti con tossina botulinica a dosaggi elevati (300 U Botox®, 1.050 U Dysport®).
Va considerato che la tossina può essere impiegata per i trattamenti estetici solo per le rughe glabellari, ossia quelle verticali che si formano tra le sopracciglia “negli adulti di età superiore ai 65 anni, quando la gravità di tali rughe abbia un importante impatto psicologico per il paziente”. Al di fuori di questa circostanza, l’uso della tossina per fini estetici, in particolare in siti di iniezione particolarmente delicati come le rughe intorno agli occhi, sulla fronte, intorno alle labbra e nel collo, è “off label” e può esporre i pazienti a seri rischi. Per esempio la somministrazione della tossina botulinica in zone attorno alla bocca può compromettere la funzione dei muscoli della masticazione e creare disturbi del linguaggio.
Il problema, come si è detto, è che la tossina si diffonde daimuscoli bersaglio ad altri gruppimuscolari e ciò può comportare reazioni avverse come ptosi palpebrale, paralisi facciale focale, parestesie e formicolii, astenia, debolezza muscolare, disfagia, disturbi visivi.
Secondo un rapporto dell’Agenzia Italiana del Farmaco sono oltre trenta i pazienti che hanno lamentato reazioni avverse dopo il trattamento delle rughe glabellari con la tossina botulinica.

Tabella 1 - Preparati in commercio e indicazioni