La necessaria trasparenza delle Agenzie regolatorie

La storia dei farmaci per dimagrire è un capitolo cruciale nell’evoluzione della farmacovigilanza. La vicenda in Francia del benfluorex è solo l’ultimo capitolo.
La storia è nota, almeno nelle grandi linee. Alla fine del 2009 l’Agenzia francese che vigila sul farmaco (Afssaps), in seguito all’insistenza di un piccolo manipolo di professionisti e alla pressione di alcuni organi di stampa specializzata (La revue Prescrire) e generalista (Le Figaro) decide il ritiro dal commercio dei prodotti a base di benfluorex (Mediator® dei laboratori Servier ed equivalenti), sulla base di una valutazione di danni alla salute rilevanti provocati da un medicamento giudicato “senza efficacia terapeutica reale”: gli epidemiologi stimano un numero di morti per vizi valvolari cardiaci o per ipertensione polmonare provocati dal farmaco compresi tra 500 e 2.000. La decisione è seguita a ruota dall’autorità europea e da una cascata di polemiche e di inchieste che hanno portato nei primi mesi di quest’anno all’azzeramento dei vertici dell’Agenzia francese e all’avvio di un profondo ripensamento politico e tecnico di tutta la vigilanza sui farmaci in quel paese.
Ed è proprio questa riflessione che deve interessare anche la rete italiana, al di là del legittimo sollievo per il fatto che nel caso specifico nel nostro paese il farmaco era già stato tolto dal commercio dal 2003.
E’ possibile che abbia influito sulla vicenda la circostanza che il produttore del Mediator® sia francese: non si deve trascurare che la politica ha un interesse alla difesa dell’industria locale, anche se questa legittima preoccupazione non deve mai prevalere sulla difesa della salute della popolazione. Il ritardo anche rispetto ai cugini mediterranei, comunque, può aver contribuito non poco alla indignazione dell’opinione pubblica d’oltralpe, di cui è noto l’orgoglio nazionale, ma questi dettagli non devono offuscare la portata più generale di un evento sentinella che indica una disfunzione riguardante almeno l’intera Europa.

I nodi e i rimedi

Vediamo dunque quali sono i nodi della questione e i possibili rimedi che vengono indicati. Nel dimettersi da direttore dell’Afssaps, Jean Maribert ha scritto una bella lettera, pubblicata da Liberation, nella quale indica alcuni passi del necessario cambiamento, ma invita anche innanzitutto a non buttare il bambino con l’acqua sporca.
Due aspetti in particolare non dovrebbero essere messi in discussione, per non farsi prendere la mano dal miraggio delle ristrutturazioni. Il primo è la collocazione delle agenzie del farmaco, che dovrebbero restare indipendenti sul piano tecnico e amministrativo dal luogo dove si esercita la responsabilità politica, ma mantenere con questa un cordone ombelicale che non va reciso. Il secondo è più insidioso. Molti, in Europa e negli Stati Uniti, invocano la necessità di separare il compito di valutare l’efficacia dei farmaci, e quindi approvarne l’immissione sul mercato, dalla responsabilità di sorvegliarne la sicurezza. E’ una grossa sciocchezza, che si basa su due equivoci. Da una parte, è sbagliato ritenere che la revoca di un medicinale debba essere letta come una smentita di chi lo aveva approvato; dall’altra, è impossibile valutare la sicurezza di un farmaco se non in relazione alla sua efficacia, come dimostra anche il caso del benfluorex. Cinquecento, o anche duemila morti possono essere accettabili per un farmaco salvavita senza alternative più sicure, ma mettono fuori discussione una molecola i cui benefici su end point indiretti come glicemia e trigliceridi sono per lo meno modesti, debolmente provati e facilmente raggiungibili con rimedi più sicuri.

Le proposte di cambiamento

La commissione governativa francese, conclusa la fase d’inchiesta sull’accaduto, sta elaborando le proposte di cambiamento, le cui direttive generali sono però già state anticipate dal ministro della salute Xavier Bertrand: pluralismo, conflitti d’interesse, responsabilità e trasparenza. Su queste linee, alcuni spunti non scontati potrebbero estendere i benefici della riflessione all’intera Comunità europea. Sul coinvolgimento dei diversi aventi causa nei processi di valutazione e monitoraggio dei farmaci è ora di passare dalle parole ai fatti, non solo inserendo tutti i punti di vista non specialistici (medici generalisti, esperti di scienze umane, eticisti, rappresentanti dei pazienti e dei cittadini) nelle sedi in cui si esprimono i giudizi che informano le deliberazioni; ma anche allargando la rete dei segnalatori ad altri professionisti (soprattutto infermieri) e ai semplici consumatori. Il conflitto di interessi non riguarda solo gli esperti, ma le stesse istituzioni di vigilanza anche a livello dell’Agenzia europea, che non dovrebbero ricevere fondi direttamente dai produttori, ma attraverso la mediazione degli Stati.
Le responsabilità devono essere ben individuate (si deve sempre sapere chi prende una decisione) e non diluite in commissioni troppo numerose, ma bisogna anche ricordare che gli attori di una vicenda come quella del benfluorex sono tanti, sino al singolo professionista: la valutazione beneficio/danno deve essere compiuta nel singolo individuo e l’autorizzazione al commercio non è una licenza a prescrivere con gli occhi bendati.
Per trasformare il sistema in una casa di vetro, infine, molto può essere fatto, grazie ai nuovi strumenti on line. Le decisioni possono essere rese pubbliche rapidamente, con l’indicazione dei pareri discordanti, così come la pubblicità delle dichiarazioni di conflitto degli esperti ne permettono un controllo pubblico e un incrocio con quelle dei produttori.
Su questo fronte l’Afssaps si sta già muovendo e i primi comportamenti ben illustrano quali benefiche ricadute può avere l’incidente del benfluorex sull’intero sistema: sul sito dell’Agenzia si trova oggi un elenco dei 78 principi attivi che sono attualmente sottoposti in Francia a una sorveglianza “rinforzata”, dal pioglitazone ai vaccini anti HPV, dal dabigatran all’olanzapina. Si trova tutto: il nome commerciale, l’indicazione, le misure di vigilanza speciali e i motivi per cui le si attua, e infine le azioni in corso a livello nazionale ed europeo. Probabilmente non si era mai vista prima una tale trasparenza a livello continentale.