Verso un sistema di sorveglianza degli integratori alimentari condiviso a livello europeo

Il tema della sicurezza degli integratori alimentari, troppo spesso sottovalutato è stato oggetto del workshop “Food supplements vigilance systems in a public health perspective: the European context”, tenutosi presso l’International School of Pharmacology “Giampaolo Velo” di Erice lo scorso ottobre 2022. Un’occasione di confronto durante la quale diverse realtà del settore, provenienti da alcuni Paesi europei, hanno condiviso esperienze nel campo della normativa e sorveglianza di questi prodotti al fine di favorirne un uso più sicuro e informato. L’obiettivo era esaminare punti di forza e debolezza dei sistemi di sorveglianza delle reazioni avverse esistenti, sviscerare gli aspetti metodologici alla base della rilevazione dei segnali di sicurezza e sondare le modalità di comunicazione dei rischi agli operatori sanitari e al pubblico generale.
Ne è emersa la necessità di definire una cornice regolatoria comune a livello europeo a tutela dei consumatori, oltre a promuovere una diffusa consapevolezza sui potenziali rischi associati al consumo di questi prodotti.
Dall’iniziativa è scaturita la stesura di un manifesto, pubblicato sulla rivista Drug Safety e di seguito disponibile nella versione tradotta, con cui gli esperti hanno sottolineato un urgente bisogno di implementazione di sistemi di vigilanza dedicati agli integratori alimentari, coordinati e centralizzati in tutta Europa. Un punto di partenza di un percorso che, pur prospettandosi complesso, merita di essere perseguito.

Il Manifesto di Erice (2022): La sorveglianza dei potenziali rischi da integratori alimentari in Europa

Autori
Francesca Menniti-Ippolito¹, Eugenio Aiello², Elena Arzenton³, Alessandro Assisi², Urška Blaznik⁴, Jacqueline J.M. Castenmiller⁵, Marta Crevani⁶, Dominique de Clock⁷, Silvia Di Giacomo⁸, Silvia Emendi⁹, Laura Augusta Gonella³, Ilaria Ippoliti¹, Marie Lindquist¹⁰, Lara Magro³, Gabriela Mazzanti⁸, Nadia Mores¹¹, Ugo Moretti³, Paola Angela Moro⁶, Budimka Novakovic¹², Emanuel Raschi¹³, Inese Siksna¹⁴, Maria Rosa Valetto⁹, Annabella Vitalone⁸, Gwenn Vo Van Regnault¹⁵

1. Centro Nazionale per la Ricerca e la Valutazione dei Farmaci, Istituto Superiore di Sanità (ISS), Roma, Italy 
2. Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA), Roma, Italia 
3. Dipartimento di Diagnostica e Sanità Pubblica, Sezione di Farmacologia, Università degli Studi di Verona, Verona, Italia 
4. Istituto Nazionale di Sanità Pubblica (NIJZ), Lubiana, Slovenia 
5. Autorità olandese per la sicurezza alimentare e dei prodotti di consumo (NVWA), Ufficio per la valutazione e la ricerca dei rischi, Utrecht, Paesi Bassi 
6. Centro Antiveleni, ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda, Milano, Italia 
7. Bruxelles, Belgio 
8. Dipartimento di Fisiologia e Farmacologia “V. Erspamer”, Sapienza Università di Roma, Roma, Italia 
9. Zadig Editore Scientifico, Milano, Italia 
10. Uppsala Monitoring Centre (UMC), Uppsala, Svezia 
11. Dipartimento di Sorveglianza Sanitaria e Bioetica, Sezione di Farmacologia “A. Gemelli” Facoltà di Medicina, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma, Italia 
12. Facoltà di Medicina, Novi Sad, Serbia 
13. Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche, Alma Mater Studiorum, Università di Bologna, Bologna, Italia 
14. Dipartimento di Valutazione del Rischio ed Epidemiologia, Istituto per la Sicurezza Alimentare, la Salute Animale e l'Ambiente "BIOR", Riga, Lettonia 
15. Agenzia Francese per l'Alimentazione, l'Ambiente e la Salute e Sicurezza sul Lavoro, ANSES, Maisons-Alfort Cedex, Francia

L’obiettivo del Manifesto è di:

• aumentare la consapevolezza sull'uso sicuro degli integratori alimentari;
• promuovere lo sviluppo di un sistema comune di monitoraggio europeo;
• informare i cittadini e gli operatori sanitari sui potenziali rischi associati al consumo di questi prodotti;
• stimolare la segnalazione di possibili eventi avversi.

Gli integratori alimentari sono ampiamente utilizzati in Europa con l’obiettivo di mantenere o di migliorare il benessere. Le loro vendite sono in rapido aumento in tutti i paesi europei [1]. Un'indagine recente ha analizzato le modalità e le ragioni per le quali i consumatori europei utilizzano gli integratori alimentari. Sono stati intervistati più di 13.200 adulti in 14 paesi dell'Unione Europea (UE). L’88% per cento dei rispondenti ha affermato di aver utilizzato gli integratori alimentari in un certo periodo della vita, il 93% dei quali nei 12 mesi precedenti [2].
In Europa, gli integratori alimentari sono soggetti al Regolamento Generale sulla Legislazione Alimentare (General Food Regulation, regolamento CE n. 178/2002). E’ importante sottolineare che gli integratori contengono sostanze nutritive (per esempio sali minerali e vitamine) o di altro tipo, come estratti di erbe. Non sono medicinali e il loro uso non è destinato al trattamento o alla prevenzione di malattie grazie a un effetto farmacologico, ma a sostenere specifiche funzioni, per una supposta azione fisiologica favorevole. Nell’ambito della legislazione europea, non sono previsti standard comunemente accettati riguardo alla loro composizione. Fatta eccezione per le vitamine e i sali minerali, solo alcuni paesi europei hanno adottato un elenco di ingredienti consentiti o vietati negli integratori alimentari. Tali liste di componenti (per esempio, piante, estratti di erbe con componenti attivi, alghe) sono necessarie così come l'indicazione delle dosi massime sicure. L'Autorità Europea per la Sicurezza Alimentare (European Food Safety Authority - EFSA) può solamente esprimere un parere sui cosiddetti livelli massimi di assunzione tollerabili per le vitamine e i minerali o sulle indicazioni nutrizionali rispetto alla salute (health claims) (per esempio, benefici per la salute sostenuti da prove scientifiche), senza poter influenzare le approvazioni e/o le autorizzazioni a livello nazionale o europeo.
Non esistono standard europei comuni che definiscano gli obblighi delle autorità regolatorie e dei produttori in materia di sicurezza, prima e dopo la commercializzazione di questi prodotti. Queste criticità sono state analizzate nel 2021 dal Comitato Economico e Sociale Europeo (European Economic and Social Committee) [3], a oggi senza alcun seguito da parte della Commissione Europea. Nonostante la mancanza di armonizzazione, tutti gli integratori alimentari sono attualmente disponibili in Europa per effetto della libera circolazione e promozione su Internet.
Gli integratori alimentari spesso contengono molti ingredienti e a volte anche sostanze con una potenziale attività farmacologica; per esempio, piante (botanicals), che possono causare effetti imprevedibili e indesiderati. Qualsiasi utilizzatore può incorrere in questi rischi, anche se alcune popolazioni particolari come i bambini, gli anziani, le persone con malattie croniche, le donne in gravidanza o in allattamento sono più esposte alle reazioni avverse. Alcuni rischi possono essere collegati a una contaminazione accidentale, a uno scambio accidentale di piante, a un’adulterazione intenzionale con farmaci, a un uso improprio o a una interazione con farmaci o altri integratori alimentari [4]. Tuttavia, poiché si tratta di alimenti, deve essere escluso anche il minimo rischio attraverso una valutazione approfondita, anche perché il principio del rapporto rischi-benefici tipico dei farmaci non può essere applicato agli alimenti.
I sistemi per la segnalazione spontanea di reazioni avverse da integratori alimentari sono gli unici strumenti disponibili per richiamare l'attenzione sui rischi associati a questi prodotti una volta che siano commercializzati e utilizzati da un grande numero di consumatori. Alcuni paesi europei già dispongono di sistemi di sorveglianza dedicati per le reazioni avverse da integratori alimentari. In altri questi sistemi sono in fase di sviluppo. Purtroppo, in questi archivi viene riportato e registrato solo un numero limitato di reazioni avverse da integratori alimentari. Poiché questi prodotti sono percepiti come “naturali” e sicuri da parte dei consumatori e degli operatori sanitari, c'è una sottovalutazione dei loro potenziali rischi. Invece gli operatori sanitari e i consumatori andrebbero fortemente incoraggiati a segnalare eventuali eventi avversi. In quest’ottica, gli operatori sanitari dovrebbero sempre indagare l’eventuale uso di integratori alimentari da parte dei loro pazienti e, d’altro canto, i consumatori dovrebbero essere informati sull'importanza degli aspetti di sicurezza ogni volta che acquistano questi prodotti, in modo che essi stessi possano svolgere un ruolo attivo nella segnalazione.
In una prospettiva di ricerca, lo stato normativo degli integratori alimentari, così come la mancanza di un percorso chiaro per la segnalazione delle sospette reazioni avverse in alcuni paesi europei rendono ancora più difficile la rilevazione tempestiva di eventuali segnali di sicurezza da parte delle autorità regolatorie e dei ricercatori. Studi recenti hanno sottolineato il valore aggiunto e la necessità di accedere a database multipli (compresi quelli di segnalazione spontanea che raccolgono le reazioni avverse a farmaci), come approccio complementare per affrontare compiutamente la questione della sicurezza di questi prodotti [5, 6].
Vi è un urgente bisogno di sviluppare sistemi di vigilanza dedicati, coordinati e centralizzati in tutta l’Europa con l’obiettivo di allargare la rete per la condivisione delle informazioni e per la rapida identificazione dei problemi di sicurezza. Un sistema comune sovranazionale di “Nutrivigilanza”, gestito dalle istituzioni pubbliche europee, armonizzerebbe la raccolta dei dati, promuoverebbe una migliore sinergia con le autorità regolatorie e avrebbe conseguenze positive sulla pratica clinica e sulla sicurezza del paziente. Per quanto l'implementazione di un sistema di questo tipo possa sembrare complessa, il valore aggiunto in termini di salute pubblica giustificherebbe lo sforzo richiesto. Per garantire la sicurezza delle formulazioni, le normative europee sugli integratori alimentari vigenti dovrebbero essere modificate sulla base di una valutazione dei rischi condotta in modo appropriato.
In una prospettiva di salute pubblica, è necessario aumentare la consapevolezza degli operatori sanitari e dei consumatori sui rischi potenziali associati agli integratori alimentari. Noi sosteniamo la realizzazione di programmi educativi e di comunicazione efficaci, personalizzati e indipendenti, che coinvolgano il mondo accademico, le società scientifiche, gli enti regolatori e i consumatori. Questo sforzo collettivo è volto a promuovere, finalmente, un uso sicuro (più sicuro) degli integratori alimentari in Europa.

Ringraziamenti

Ringraziamo Ralph Edwards per il suo prezioso contributo alla discussione. Ringraziamo Bruce Hugman per i suoi utili suggerimenti durante il workshop e per la revisione del testo. Ringraziamo la Scuola Internazionale di Farmacologia della Fondazione Ettore Majorana Foundation e Centro per la Cultura Scientifica di Erice (Italia) e l’Associazione Internazionale per la Farmacologia Clinica e la Terapia (AIFCT) di Verona (Italia) per il loro sostegno al workshop “I sistemi di vigilanza degli integratori alimentari in una prospettiva di salute pubblica: il contesto europeo”, tenutosi a Erice dal 2 al 5 ottobre 2022.

Dichiarazioni

Finanziamenti: nessuno.
Conflitto di interessi: nessuno.
Contributo degli autori: tutti gli autori hanno contribuito all'ideazione e alla progettazione del Manifesto. La prima stesura è stata redatta da Francesca Menniti-Ippolito e Gwenn Vo Van Regnault e tutti gli autori hanno contribuito alle versioni successive. Tutti gli autori hanno letto e approvato la versione finale del Manifesto.

Traduzione in italiano a cura della redazione di Farmacovigilanza.eu di Silvia Emendi, Lara Magro, Maria Rosa Valetto dell’articolo “Erice Manifesto 2022: On the Surveillance of Potential Harms Caused by Food Supplements in Europe”, pubblicato sulla rivista Drug Safety (Drug Safety 2023, 46:435–437).