Sicurezza d’uso dei prodotti della medicina complementare e alternativa nei bambini in Italia

La medicina complementare e alternativa (CAM, complementary and alternative medicine) include gli integratori alimentari, i prodotti omeopatici, i preparati erboristici, i preparati fatti in casa e quelli galenici. Questi prodotti sono utilizzati a complemento o in alternativa ai farmaci convenzionali per prevenire o curare malattie nella popolazione pediatrica.

Un uso frequente

Nell’ultimo decennio l’uso delle CAM è aumentato nella popolazione, rappresentando una parte significativa dei regimi di trattamento anche nei bambini. Le stime sull’uso delle CAM negli adulti variano annualmente dal 20% al 28% nel Regno Unito e dal 34% al 38% negli Stati Uniti. Una revisione sistematica ha stimato una prevalenza dell’uso delle CAM nella popolazione mondiale tra il 23% e il 62%. Anche nei bambini le stime sull’utilizzo delle CAM sono piuttosto alte e oscillano dall’11% al 51%. La variabilità delle stime dipende dalla definizione di CAM e dal disegno dello studio. Nei bambini e negli adolescenti, le CAM sono generalmente utilizzate per trattare stati dolorosi di lieve entità, affezioni delle vie respiratorie, ansia o stress, disturbo da deficit di attenzione e iperattività e disturbi del sonno. Da segnalare che i pazienti pediatrici che usano la CAM potrebbero essere affetti anche da patologie croniche, infezioni e allergie.
In questo contesto, l’efficacia e la sicurezza dell’uso delle CAM rimangono relativamente sottostimate, e il potenziale di interazioni (CAM-farmaci e/o CAM-malattia), la tossicità acuta o cronica, o l’astinenza che possono essere sperimentate dai bambini a cui vengono somministrate in concomitanza con o in sostituzione dei loro farmaci convenzionali è facilmente immaginabile. Nella letteratura scientifica, infatti, il numero di segnalazioni di sospette reazioni avverse associate all’uso delle CAM è notevolmente aumentato negli ultimi anni.

La situazione in Italia

In Italia, come in altri paesi ad alto reddito, la gamma di CAM utilizzate per curare i bambini è molto eterogenea e può includere prodotti di automedicazione, trattamenti che richiedono la consulenza con operatori sanitari qualificati e/o l’uso di prodotti erboristici oppure omeopatici.
Solo poche indagini hanno stimato la prevalenza degli utilizzatori di CAM in Italia (dal 13% al 15%), riportando che l’omeopatia è in assoluto la CAM più utilizzata, seguita da fitoterapia e agopuntura. Questi trattamenti sono più comuni nel Nord Italia.
In Toscana, regione dove le CAM sono largamente utilizzate e dove sono parzialmente rimborsate anche dal Servizio Sanitario Regionale, la prevalenza degli utilizzatori delle CAM è del 15-20%, e il 45% della popolazione intervistata ritiene utile almeno una tipologia di CAM.
In Italia, come in molti altri Paesi, le CAM, in particolare gli integratori alimentari, sono notificate e non registrate come i farmaci convenzionali e quindi il loro profilo di sicurezza non è noto prima della loro immissione sul mercato.
Dal 2002 in Italia le segnalazioni spontanee di sospette reazioni avverse potenzialmente correlate a CAM sono raccolte all’interno del Sistema Italiano di Fitovigilanza, coordinato dall’Istituto Superiore di Sanità (ISS).

Lo studio italiano

Lo scopo di uno studio italiano pubblicato nel 2019 su Phytomedicine è stato quello di analizzare (in termini di frequenza e gravità) le reazioni avverse sospette associate all’uso delle CAM nella popolazione pediatrica (0-18 anni), identificando la presenza di potenziali fattori associati alla gravità delle stesse.¹ Il lavoro è stato svolto in collaborazione tra l’Unità di Ricerca in Farmacovigilanza, Fitovigilanza e Farmacoepidemiologia dell’Università di Firenze, il Centro di Riferimento Regionale in Fitoterapia (CERFIT) della AOU Careggi di Firenze e l’ISS.
Lo studio è frutto di una complessa e approfondita analisi retrospettiva (16 anni) delle segnalazioni di sospetta reazione avversa a prodotti della CAM utilizzati nella popolazione pediatrica (0-18 anni), ricevute dall’ISS. Ogni singola segnalazione di reazione avversa è stata esaminata e sono stati raccolti i dati relativi alle caratteristiche demografiche e cliniche dei bambini, alla/e CAM sospetta/e, ai farmaci convenzionali e patologie concomitanti, con lo scopo di identificare potenziali fattori predittivi della gravità delle reazioni avverse. La complessità del contenuto dei prodotti analizzati non ci ha permesso di valutare i prodotti sulla base della loro specifica composizione, ovvero considerando il contenuto di ogni singolo prodotto. Per questo motivo le analisi sono state effettuate per “cluster”, ovvero sulla base del tipo di prodotto (per esempio integratore, omeopatico, eccetera) e del numero totale di componenti attivi contenuti. In totale, sono state analizzate 206 segnalazioni di reazioni avverse relative a bambini. Sessantanove segnalazioni sono state definite “gravi” (33,5%) e di queste 59 hanno causato l’accesso in Pronto soccorso e/o l’ospedalizzazione del bambino. Nessuna segnalazione di reazione avversa è stata associata a decesso.
La maggior parte delle segnalazioni si riferiva a bambini di sesso maschile, caucasici, con un’età media di 36 mesi. Un totale di 105 (50,97%) segnalazioni di reazioni avverse ha avuto una risoluzione completa e 27 (13,11%) un miglioramento. Per 59 (.28,64%) segnalazioni i dati sull’esito non erano disponibili.
Nel complesso, i pazienti utilizzavano solo una CAM quando si è verificata la reazione avversa (n=193, 93,69%) e la maggior parte non utilizzava altri farmaci concomitanti (n=154, 74,76%).
Ottanta segnalazioni di reazioni avverse (38,83%) erano relative a prodotti sospetti contenenti da 2 a 5 componenti attive. Questa frequenza era più alta per le segnalazioni di reazioni avverse definite “gravi” (n=31, 41,89%).
La maggior parte delle reazioni avverse riportate è stata correlata all’uso di integratori alimentari (57,18%) e la SOC (system organ class) principalmente coinvolta è stata quella della cute e tessuto sottocutaneo (40,29%). Come riportato in Tabella 1, l’insorgenza di reazioni avverse gravi è risultata 3 volte maggiore nei bambini esposti a prodotti omeopatici (ROR 3,13, limiti di confidenza al 95% da 1,88 a 5,22), 2,5 volte più alta in bambini esposti a CAM in presenza di farmaci concomitanti (ROR 2,59, limiti di confidenza al 95% da 1,58 a 4,25), poco più di 2 volte in bambini esposti a CAM contenenti da 5 a 8 componenti (ROR 2,22, limiti di confidenza al 95% da 1,17 a 4,22) e quasi 8 volte maggiore nei bambini esposti a più di tre CAM contemporaneamente (ROR 7,71, limiti di confidenza al 95% da 2,39 a 24,94). Risultato molto interessante quello relativo ai prodotti omeopatici, per i quali, nel nostro campione, è stato evidenziato un rischio più elevato di reazioni avverse gravi. Ciò potrebbe essere spiegato dalla loro inefficacia nel trattare malattie in fase acuta oppure croniche, con conseguente loro peggioramento, piuttosto che alla loro tossicità diretta.
Sulla base delle prove disponibili in letteratura, questo studio rappresenta la più ampia analisi di fitovigilanza svolta in Italia negli ultimi anni e permette di fornire nuove informazioni sui fattori che potrebbero aumentare il rischio di reazioni avverse gravi associate all’uso di CAM nei bambini.

Conclusioni

In particolare gli operatori sanitari (medici, farmacisti, eccetera) dovrebbero tenere sempre presente che i prodotti della CAM contenenti più di cinque componenti e somministrati contemporaneamente ai farmaci convenzionali possono aumentare, in maniera statisticamente significativa, il rischio di sviluppare reazioni avverse gravi nei bambini.
È certo che sono necessari ulteriori studi di popolazione, in particolare quella pediatrica, per valutare l’efficacia e la sicurezza delle CAM, il loro potenziale effetto in seguito a un uso a lungo termine e anche le possibili interazioni tra CAM e farmaci/patologie concomitanti.
In ogni modo, il nostro lavoro conferma che il Sistema Italiano di Fitovigilanza rappresenta a oggi la migliore strategia per stimare e caratterizzare l’impatto clinico delle reazioni avverse a prodotti della CAM nella pratica clinica reale, con l’obiettivo finale di migliorare l’appropriatezza d’uso di questi prodotti nella popolazione generale, in particolar modo nei bambini.
Si ricorda a tutti i lettori che attraverso il portale VigiErbe (www.vigierbe.it) è possibile segnalare online le sospette reazioni avverse che si verificano dopo l’assunzione di integratori alimentari, prodotti erboristici, preparazioni magistrali (per esempio a base di cannabis per uso medico), prodotti omeopatici (non registrati come medicinali) e altri prodotti di origine naturale. Il sito VigiErbe è attivo dal 12 dicembre 2018 e sostituisce la vecchia segnalazione cartacea via fax. Tutte le segnalazioni vengono raccolte in un unico database presso l’ISS, al quale sono affidate anche le funzioni di coordinamento.