Scrivere è difficile per Bastiano

Il possibile meccanismo farmacologico

La disgrafia è un disturbo dell’apprendimento dell’età evolutiva a causa del quale non si riesce a scrivere in modo corretto e intellegibile. La disgrafia può essere dovuta a deficit di coordinazione motoria, che rende difficoltosi i movimenti tesi a un determinato fine, oppure a una incompleta lateralizzazione, ovvero a una incompleta coordinazione mano-occhio che in genere consente movimenti sincroni e precisi come quelli della scrittura.¹ Può essere anche un sintomo secondario dovuto a disordini neurologici tipici della demenza e della malattia di Parkinson; inoltre, non si può escludere una possibile causa iatrogena. L’atto grafico è un movimento articolato molto complesso che coinvolge molte parti del cervello tra cui il nucleo della pars compacta e della substantia nigra, appartenenti ai nuclei basali e controllati dal sistema dopaminergico, e il nucleo del rafe, che è controllato dal sistema serotoninergico.
Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) sono potenti inibitori della pompa di ricaptazione neuronale della serotonina (5-HT), con effetti minimi sugli altri siti di azione. La selettività degli SSRI si fonda infatti sulla mancanza di inibizione dei recettori per i neurotrasmettitori quali acetilcolina, istamina, NA, 5-HT e monoamino ossidasi (MAO).² Nonostante questi farmaci si equivalgano in termini di efficacia e tollerabilità, si differenziano nel profilo farmacocinetico. Nello specifico la sertralina ha un’emivita di 24 ore con una concentrazione plasmatica lineare dose dipendente. È noto che le concentrazioni plasmatiche possono essere del 35-40% più basse nei giovani rispetto agli anziani.³ Gli SSRI sono noti per causare disturbi motori reversibili o irreversibili attraverso alterazioni fisiopatologiche a livello dei gangli basali del sistema motorio. In questa condizione patologica vengono inibiti i recettori postsinaptici della dopamina che provocano una condizione di Parkinsonismo⁴ a cui è associabile la condizione di disgrafia.
La sertralina è il prototipo degli SSRI, il suo utilizzo è indicato nelle sindromi depressive, nei disordini compulsivi, negli attacchi di panico e negli stati ansiosi, sia negli adulti sia nei bambini. In un’estesa metanalisi, che ha messo a confronto SSRI e SNRI (inibitori della ricaptazione della serotonina e norepinefrina), la sertralina è il farmaco che ha evidenziato con minore frequenza gli effetti collaterali,⁵ motivo per cui ha una maggiore preferenza da parte del paziente e del medico.
Nel caso di Bastiano, escludendo un evento traumatico, è plausibile ipotizzare che le alterazioni causate dalla sertralina sul sistema dopaminergico nella substantia nigra e sul sistema serotoninergico nel nucleo del rafe abbiano scatenato i disordini neurologici, tra cui la disgrafia. I tempi di insorgenza dei sintomi sono coerenti con la condizione di Parkinsonismo iatrogeno che è insorto durante il miglioramento dello stato depressivo. È possibile inoltre che l’associazione con la mirtazapina abbia potenziato l’effetto inibitorio della sertralina sul sistema extrapiramidale, facendo insorgere la disgrafia che si è risolta in seguito alla riduzione della dose. Un’altra possibilità interessante è che la sertralina, inibendo i nuclei basali nella via dopaminergica, possa aver causato una distonia periferica;⁶ secondo questo modello già osservato in letteratura è plausibile quindi che la disgrafia si sia verificata come effetto secondario o associato alla distonia durante l’atto grafico.6 In un case report di un paziente di 58 anni affetto da disturbo bipolare, si è ipotizzato che l’acido valproico abbia scatenato una sindrome extrapiramidale e iperammoniemia.⁷ Considerando in maniera simile il caso di Bastiano, che soffre anche di un disturbo bipolare, la terapia con acido valproico potrebbe aver contribuito alla crisi extrapiramidale. Un possibile meccanismo vedrebbe l’acido valproico attivare il circuito intermedio neuronale, caratterizzato da interneuroni gabaergici di tipo inibitorio, e bloccare la via dopaminergica in maniera sinergica con la sertralina. Si ricorda infine che si tratta di una reazione attesa.