Metformina nell’anziano diabetico: gallina vecchia fa buon brodo

A oggi i diabetici di età superiore ai 65 anni rappresentano per patologia circa la metà dei pazienti che si rivolgono ai medici di medicina generale. Se la patogenesi del diabete in età geriatrica è assimilabile a quella del giovane i gold standard del trattamento e le condizioni cliniche sono estremamente variabili rendendo necessario un approccio sempre più individualizzato.¹ In questo contesto una recente revisione indica che manca una chiara evidenza sull’obiettivo glicemico ottimale nell’anziano e che è necessario considerare nelle scelte terapeutiche le preferenze del paziente e il carico farmacologico, oltre ai possibili rischi e benefici di ogni singolo trattamento.² Questo studio indica anche come target glicemico ottimale nell’anziano un valore di HbA1c tra 7,5% e 9,0%.

Adattato dalla voce bibliografica 2

In particolare nell’anziano l’insorgenza di ipoglicemia è un evento spesso associato a conseguenze severe ed essa è facilitata da innumerevoli fattori, quali la polifarmacoterapia e il rischio di interazioni conseguenti, gli errori dovuti alla ridotta capacità di gestire i farmaci, l’incapacità di valutare il rapporto tra carboidrati introdotti e terapia, la scarsa sintomatologia legata a neuropatie e la ridotta risposta adrenergica.³ Il rischio basale di ipoglicemia aumenta in relazione all’età e pertanto nell’anziano diabetico è spesso preferibile evitare un trattamento ipoglicemizzante ‘intensivo’ che aumenti il rischio di ipoglicemia⁴ e devono essere privilegiati i farmaci che espongano a un basso rischio di ipoglicemie anche a scapito di un controllo glicemico non ottimale. In questo contesto, la metformina, farmaco disponibile sul mercato sin dal 1950, è a oggi considerata, nonostante le numerose opzioni terapeutiche disponibili, un farmaco di prima scelta nell’anziano.
A differenza dei farmaci secretagoghi, la metformina non agisce direttamente sulla beta cellula e quindi sul rilascio pronto di insulina bensì sui processi controregolatori ripristinando la sensibilità insulinica dei tessuti. Pertanto il rischio di ipoglicemia legato a questo farmaco è molto basso. La metformina si è dimostrata efficace nel ridurre le complicanze sia micro sia macrovascolari legate al diabete influenzando il tasso di infarto del miocardio e la mortalità globale e relativa al diabete.⁵ La protezione diretta sul sistema cardiovascolare è mediata dalla riduzione del tasso di trigliceridi, colesterolo LDL, peso corporeo e il livello plasmatico di alcune molecole infiammatorie coinvolte in molteplici processi legati all’invecchiamento cellulare e alla cancerogenesi.⁶ La metformina è in grado di determinare una riduzione del peso corporeo e questo effetto è particolarmente importante negli anziani, spesso affetti da sindrome metabolica, obesità centrale, ipomobilità e osservanti un regime alimentare scorretto. Inoltre il legame minimo alle proteine del plasma e l’assenza di metaboliti attivi abbassa il rischio di interazioni farmacologiche. Va segnalato infine che non essendo un farmaco insulino-secretore non è necessario somministrarlo prima dei pasti, che l’80% della efficacia massima si ottiene con una dose giornaliera di 1.500 mg e che può essere facilmente associato ad altri farmaci antidiabetici.
L’utilizzo della metformina nell’anziano è limitato da alcune controindicazioni tra le quali l’insufficienza renale, a causa dell’aumentato rischio di acidosi lattica associato a questa condizione. Va tuttavia ricordato che questa non rappresenta una controindicazione assoluta e che l’acidosi lattica indotta da metformina è in realtà una complicanza molto rara, stimata tra l’1 su 23.000-30.000 persone/anno rispetto all’1 su 18.000-21.000 persone anno che utilizzano antidiabetici diversi dalla metformina. Dati della letteratura indicano però che il passaggio da metformina ad altri farmaci ipoglicemizzanti in pazienti affetti da insufficienza renale moderata conduce a un aumentato rischio di ipoglicemia o scompenso cardiaco.⁷ Metanalisi dimostrano che anche se la sua clearance si riduce in presenza di insufficienza renale, la metformina resta nel range terapeutico fino a valori di clearance superiori a 30 ml/min senza influenzare i livelli plasmatici di lattati. Utilizzando il farmaco con maggiore cautela nei pazienti complessi e in presenza di potenziali fattori precipitanti il rischio di acidosi lattica, la metformina può essere pertanto una valida opzione terapeutica fino agli ultimi stadi di insufficienza renale (vedi tabella).

Tabella. Uso di metformina in base ai valori di funzione renale⁸

Adattato dalla voce bibliografica 8

Nausea, vomito e diarrea restano gli effetti avversi più frequentemente associati al farmaco anche se generalmente moderati e transitori. La somministrazione post prandiale associata a un’eventuale riduzione della dose e formulazione a lungo rilascio determinano un netto miglioramento della tollerabilità del farmaco.⁹ Va segnalato inoltre l’effetto anoressizzante, che è parte dell’azione terapeutica di questo farmaco e ne limita l’utilizzo in pazienti anziani malnutriti o sottopeso.
In conclusione, sulla base delle evidenze attuali e dei diversi obiettivi terapeutici da perseguire nel paziente anziano, osservando alcuni accorgimenti la metformina, nonostante sia sul mercato da oltre 50 anni e nonostante la disponibilità di nuovi farmaci ipoglicemizzanti, resta un farmaco estremamente maneggevole, economico, dall’ottimo profilo farmacocinetico e utile in termini di prevenzione cardiovascolare. A oggi, nessuna terapia può esser considerata sicura a priori nel paziente diabetico anziano; le 5 principali variabili che condizionano la scelta terapeutica sono integrità cognitiva e motoria, profilo di rischio cardiovascolare, patologie coesistenti, complicanze legate al diabete e grado di dipendenza dal caregiver. La metformina, usata razionalmente, soddisfa gli obiettivi generali della terapia del diabete nell’anziano essendo un farmaco maneggevole, a basto costo e dal buon profilo rischio-beneficio.