Medication review e deprescribing: dalla teoria all’implementazione in diversi setting assistenziali

Medication review e deprescribing

L’aumento dell’aspettativa di vita e la crescente disponibilità di farmaci efficaci per la gestione delle malattie croniche determina un incremento del numero di pazienti, affetti da multimorbilità, in polifarmacoterapia (assunzione regolare da parte del paziente di almeno cinque principi attivi diversi). Nel valutare la polifarmacoterapia è importante considerare anche i farmaci da automedicazione, gli integratori alimentari e i prodotti erboristici. Secondo l’ultimo rapporto sull’uso dei Farmaci in Italia il 68,1% degli utilizzatori di età pari o superiore ai 65 anni ha ricevuto prescrizioni di almeno 5 diverse sostanze e più di un soggetto su 4 (28,6%) ha assunto almeno 10 principi attivi diversi.
Una delle principali conseguenze della polifarmacoterapia è l’aumentato rischio di interazioni farmacologiche (drug-drug interactions - DDI) che, a loro volta, possono aumentare il rischio di reazioni avverse ai farmaci (adverse drug reaction - ADR). Pertanto, risulta fondamentale implementare strategie preventive volte a minimizzare le prescrizioni potenzialmente inappropriate (potentially inappropriate prescriptions - PIP), semplificare i regimi terapeutici complessi e sostituire con alternative più sicure ed efficaci, quando possibile, i trattamenti farmacologici le cui ADR potenziali superano i benefici previsti per il paziente. In questo contesto si inseriscono gli interventi di medication review e deprescribing, metodiche orientate all’ottimizzazione del piano terapeutico attraverso una valutazione multidimensionale, sistematica e periodica dei trattamenti farmacologici in corso. Per effettuare questa valutazione, il farmacologo clinico (farmacista o medico) prende in considerazione, per ciascun farmaco prescritto, diversi parametri d’appropriatezza, tra cui l’indicazione d’uso, la posologia, il rischio di DDI, il rischio di ADR, il burden anticolinergico e la cascata prescrittiva. In ultima analisi, oltre alla prescrizione di farmaci non necessari, è opportuno identificare anche l’eventuale undertreatment, tenendo conto degli obiettivi di cura del singolo paziente, dell’aderenza alla terapia, delle sue condizioni cliniche, dell’aspettativa di vita e delle sue preferenze. Per tutte queste valutazioni è importante lavorare in sinergia con il medico che ha in carico il paziente e con altre professioni sanitarie che possono essere di supporto, come il farmacista ospedaliero, l’infermiere e lo psicologo.

Impatto clinico delle interazioni farmaco-farmaco e reazioni avverse a farmaci

Tra i farmaci che sono frequentemente prescritti in maniera inappropriata rientrano gli inibitori di pompa protonica, i farmaci antinfiammatori non steroidei, le benzodiazepine, la vitamina D, gli antipsicotici e le statine. Numerose evidenze scientifiche suggeriscono che il numero di farmaci assunti dal paziente è direttamente proporzionale al rischio di DDI (anche multiple), che aumentano in modo quasi esponenziale il rischio di ADR. Una recente metanalisi di studi osservazionali che hanno valutato la prevalenza di ADR nel setting delle cure primarie ha riportato una prevalenza media che va dall’8,3% al 20,4%. Nel contesto delle residenze sanitarie assistenziali (RSA), dove la maggior parte dei pazienti è in polifarmacoterapia, il rischio di ADR è ancor più legato alle prescrizioni potenzialmente inappropriate, la cui prevalenza in questa popolazione si aggira attorno al 50%. Diversi studi indicano che circa il 10% delle ospedalizzazioni non programmate in geriatria sono causate da ADR e che queste possono verificarsi in corso di ricovero nel 25% dei pazienti di età maggiore a 65 anni. Una recente revisione sistematica della letteratura ha riportato che le ADR prevenibili in ospedale sono in media il 37,3% delle ADR totali. Questa proporzione aumenta fino a oltre il 70% nella popolazione anziana. I costi associati alle ADR prevenibili che si verificano nel corso dell’ospedalizzazione variano da un minimo di 2.851,00 euro a un massimo di 9.015,00 euro per paziente, con un aumento della durata dell’ospedalizzazione, in media, di 8,5 ± 4,2 giorni. Inoltre, numerose evidenze provenienti da tutti i setting assistenziali mostrano che la riduzione del numero di PIP assunti dal paziente riduce il rischio di ADR e delle conseguenze correlate, quali accessi al pronto soccorso, ospedalizzazioni e prolungamento dell’ospedalizzazione e aumento dei costi sanitari.

Organizzazione di un servizio di medication review e deprescribing

A ottobre del 2023 è stato pubblicato il “Documento inter-societario sull’implementazione del Servizio di medication review e deprescribing nei vari setting assistenziali”, a cura di un gruppo di lavoro che ha coinvolto le principali società scientifiche italiane operanti nei settori della farmacologia, geriatria, medicina interna e medicina generale. La pubblicazione - 30 pagine suddivise in 8 capitoli e 3 infografiche - descrive gli elementi e le strategie operative essenziali per l’implementazione di interventi di medication review e deprescribing in diversi setting assistenziali (medicina generale, ospedale, residenze sanitarie assistenziali, lungodegenze e cure palliative). Il processo di medication review e deprescribing si articola in quattro fasi (Figura 1), ciascuna con specifici obiettivi e azioni:

1. Visita del paziente e raccolta dati: il medico che prende in carico il paziente svolge un’anamnesi clinica e farmacologica approfondita. L’anamnesi clinica si basa sulla valutazione di parametri antropometrici, funzionalità epatica e renale, comorbilità, esami di laboratorio e strumentali, indici di fragilità e scale di valutazione funzionale. L’anamnesi farmacologica richiede l’elenco completo dei farmaci assunti dal paziente e la valutazione di dosaggio, frequenza, durata, aderenza terapeutica, oltre ad altre considerazioni come efficacia e reazioni avverse.
2. Valutazione delle terapie farmacologiche: il farmacologo clinico valuta l’appropriatezza di ciascun farmaco, prendendo in considerazione il rischio di potenziali DDI e ADR (Tabella 1), la presenza di PIP e di potenziali cascate prescrittive. Questa fase include anche l’analisi di farmaci con elevato burden anticolinergico, l’uso di farmaci controindicati e la valutazione del rapporto beneficio-rischio.
3. Confronto tra farmacologi clinici/farmacisti ospedalieri adeguatamente formati e medici prescrittori per una decisione condivisa: in base al referto di consulenza, dopo eventuale confronto anche telefonico, il medico prescrittore decide se eseguire o meno modifiche alla terapia farmacologica, coinvolgendo attivamente il paziente o il suo caregiver nel processo decisionale. Le modifiche alla terapia vengono poi documentate per garantire la continuità delle cure nei diversi setting assistenziali.
4. Monitoraggio: l’ultima fase consiste nel monitoraggio dell’aderenza del paziente alla nuova terapia e dell’insorgenza di sintomi emergenti ascrivibili alle variazioni di terapia, l’autogestione dei farmaci da parte del paziente e l’identificazione di nuove ADR. A seconda del contesto, questa fase può prevedere follow-up ambulatoriali o home monitoring telefonico, e coinvolge diverse figure sanitarie per assicurare un approccio integrato alla gestione del paziente.

In sintesi, il processo di medication review e deprescribing è un approccio sistematico e multifasico volto a ottimizzare l’uso dei farmaci nel paziente, riducendo al minimo i rischi associati alla polifarmacoterapia, soprattutto in popolazioni vulnerabili come gli anziani.

Figura 1. Organizzazione di un servizio di medication review e deprescribing.

Lo studio sperimentale in AOUI Verona

Alla luce delle attuali conoscenze, non risulta che alcuna struttura ospedaliera in Italia abbia implementato una procedura sistematica e multidisciplinare analoga a quella descritta, che prevede il coinvolgimento attivo dei farmacologi clinici. L’Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona, coinvolgendo le Unità Operative di Farmacologia Clinica, Geriatria B e Medicina Interna C, proporrà al Comitato Etico un protocollo per un’indagine sperimentale finalizzata alla rivalutazione delle terapie farmacologiche nei pazienti anziani ricoverati nei suddetti reparti. Questo studio prevede l’inclusione di circa 1.500 pazienti l’anno, selezionati sulla base dei seguenti criteri: età superiore ai 65 anni, somministrazione di almeno cinque farmaci su base cronica e aspettativa di vita minima di sei mesi. 

Tabella 1. Classi di farmaci e criticità che richiedono più frequentemente una rivalutazione nei pazienti anziani, con relative indicazioni e principali reazioni avverse da monitorare.