Maria e Ivo: due storie, lo stesso sospetto diagnostico

Per motivi di privacy i case report sono scritti in modo da non rendere identificabile il paziente.
I due casi sono stati segnalati alla Rete Nazionale di Farmacovigilanza.

Caso 1:
Maria, 77 anni, soffre di ipertensione arteriosa, ipotiroidismo e declino cognitivo. Solo pochi mesi fa è stata ricoverata per una caduta con conseguente trauma cranico, presumibilmente imputabile a un uso inappropriato di zolpidem. In seguito all’accaduto il farmaco è stato sospeso insieme a una graduale cessazione della sertralina e all’avvio del trattamento con promazina. Il ricovero sembrava solo un ricordo lontano finché una tiepida notte di settembre Maria viene accompagnata nuovamente in Pronto soccorso dai familiari. È visibilmente confusa, con febbre alta e brividi, lo sguardo assente e afasia. Eppure, fino a prima di coricarsi sembrava stare bene, come riferito dal nipote al medico del Pronto soccorso che, vista la situazione, decide di sottoporla ai primi accertamenti. I parametri vitali di Maria, a eccezione della temperatura corporea, appaiono nella norma, così come l’emogasanalisi. Anche gli esami del sangue e delle urine non rilevano anomalie significative, se non la positività all’esterasi leucocitaria e la presenza di nitriti in quest’ultimo caso. La radiografia del torace rileva invece un leggero addensamento in sede basale.
I medici del Pronto soccorso, allarmati dalle condizioni in cui riversa Maria, richiedono prontamente anche una TAC del cranio, che però risulta negativa.
Non osservando miglioramenti del quadro clinico, Maria viene sottoposta a ulteriori accertamenti tra i quali una valutazione neurologica, per il sospetto di un’infezione sistemica, che però non trova conferma. Di fronte al quadro incerto, viene richiesto anche un parere infettivologico che sconsiglia l’introduzione della terapia antibiotica in assenza di una chiara indicazione.
Con il passare delle ore aumenta l’apprensione dei familiari per Maria e il nipote, su indicazione del personale medico, cerca di far luce sulla terapia assunta dalla donna. Rientrato a casa, rovistando nel cassetto delle medicine di Maria, trova, accanto a diverse confezioni di sertralina, un foglio stropicciato che sembra indicare la terapia assunta dalla donna: lansoprazolo, levotiroxina, bisoprololo, ramipril, acido acetilsalicilico 100 mg, sertralina 25 mg 1 cp ore22 (a quanto pare mai sospesa), zolpidem 10 mg al bisogno in caso di insonnia.
Gli esami non rilevano segni di infiammazione e senza alcuna terapia specifica, Maria inizia a migliorare gradualmente finché il terzo giorno di ricovero, riprende coscienza, la capacità di comunicare e la mobilità.
La presenza di una scorta considerevole di sertralina a domicilio e la possibilità che la paziente si sia autosomministrata il farmaco, nonostante il suo stato di salute mentale, porta i medici a ritenere che con alta probabilità Maria stia affrontando una sindrome serotoninergica atipica. Di conseguenza, viene interrotta definitivamente la terapia con sertralina e avviato un trattamento con quetiapina a dosaggi crescenti prima della dimissione.

Caso 2:
Ivo, 78 anni, viene trasportato d’urgenza in Pronto soccorso in condizioni critiche: presenta rigidità diffusa agli arti, mutacismo, tachipnea, rilascio degli sfinteri, vomito e iperpiressia fino a 39°C. L’anamnesi patologica rivela che Ivo soffre di diabete mellito in dietoterapia, decadimento cognitivo e una sindrome depressiva reattiva recentemente peggiorata e per cui da qualche giorno, prima di coricarsi, assume oltre alla clorpromazina anche la sertralina.
In Pronto soccorso i primi accertamenti non sembrano rilevare anomalie significative: gli esami ematochimici appaiono nella norma, così come l’esame urine non è suggestivo della presenza di un’infezione del tratto urinario. La TAC cerebrale, eseguita per indagare un possibile coinvolgimento neurologico, mostra segni di lieve danno vascolare cronico, senza alcuna emergenza acuta. Anche l’elettroencefalogramma e la rachicentesi escludono la presenza di un’infezione del sistema nervoso centrale. Di fronte a questo quadro di difficile interpretazione si decide per il ricovero di Ivo per un monitoraggio più stringente e la gestione dei sintomi.
Dall’approfondimento dell’anamnesi farmacologica emerge però un dettaglio rilevante: si scopre che Ivo, su consiglio di un amico, oltre alla terapia abituale, assume anche l’Iperico (erba di San Giovanni) come integratore per la depressione. Questo porta all’ipotesi di una sindrome serotoninergica, una complicanza grave, ma rara causata dall’interazione tra l’integratore e la sertralina, recentemente aggiunta alla terapia. Dopo la difficile diagnosi a Ivo viene somministrato l’antidoto insieme alle cure di supporto per il controllo della sintomatologia.
Dopo la sospensione dei farmaci implicati e l’adozione delle misure di supporto, Ivo mostra un significativo miglioramento dei sintomi che prosegue fino al recupero completo delle funzioni motorie e cognitive residue.