Luci e ombre dei prodotti di origine naturale

Questi prodotti sono generalmente considerati totalmente innocui, ma i principi attivi che contengono svolgono sull’organismo un’azione biologica e possono, quindi, essere gravati da effetti indesiderati o interagire con i farmaci di sintesi.

Le medicine non convenzionali in Italia

Le terapie non convenzionali sono pratiche terapeutiche complementari o alternative alla medicina occidentale che vengono utilizzate per migliorare lo stato di salute e il benessere psicofisico dell’individuo più che per trattare patologie specifiche per le quali non ci sono prove di efficacia.
Secondo una ricerca condotta in Italia dall’ISTAT, sono state 4 milioni 200 mila (corrispondenti al 7% della popolazione residente) le persone che nel 2013 vi hanno fatto ricorso.
I trattamenti più diffusi sono risultati l’omeopatia (4,1%), i trattamenti manuali (3,4%), la fitoterapia (1,9 %) e l’agopuntura (1,0%). In particolare, l’indagine rileva che il 6% dei bambini è stato sottoposto a una terapia non convenzionale.¹
Tra i motivi che spingono al loro uso vi è principalmente la convinzione che siano gravate da minori effetti avversi e tossicità rispetto alle terapie e ai farmaci convenzionali.²

I prodotti naturali: quale regolamentazione?

I prodotti definiti “naturali” presenti sul mercato, in particolare quelli a base di erbe e loro derivati, sono estremamente eterogenei per formulazione e una stessa specie vegetale può essere presente in prodotti con caratteristiche merceologiche molto differenti (vedi Tabella 1).

Tabella 1. Tipologia dei prodotti contenenti sostanze di origine vegetale

• fitoderivati (estratti, tinture madri, macerati, oli essenziali)
• alimenti (parti essiccate, intere, frantumate o polverizzate)
• integratori alimentari
• cosmetici
• presidi medico-chirurgici
• dispositivi medici
• farmaci
• preparazioni farmaceutiche magistrali
• altro

Occorre precisare che non tutti i prodotti utilizzati dalle terapie non convenzionali sono di origine naturale, come accade per alcuni medicinali omeopatici costituiti da diluizioni di farmaci o di altre sostanze chimiche e di sintesi.
L’espansione del mercato, la relativa facilità con la quale specie esotiche vengono importate e l’utilizzo da parte di una vasta fascia di popolazione hanno posto in modo inderogabile alla comunità scientifica il problema della sicurezza d’uso di questi preparati e della regolamentazione della loro commercializzazione. Attualmente, in Italia, la maggior parte dei prodotti di derivazione vegetale utilizzati a scopo salutistico sono registrati come “integratori alimentari” o sono venduti come “alimenti”, talvolta addizionati di vitamine e minerali o appartenenti a categorie particolari come è il caso dei “nutraceutici” o dei “novel foods”. In particolare, in base al decreto legislativo 21 maggio 2004, n. 169, promulgato in attuazione delle Direttiva 2002/46/CE, gli integratori alimentari sono definiti come: “prodotti alimentari destinati a integrare la comune dieta e che costituiscono una fonte concentrata di sostanze nutritive, quali le vitamine e i minerali, o di altre sostanze aventi un effetto nutritivo o fisiologico, in particolare, ma non in via esclusiva, aminoacidi, acidi grassi essenziali, fibre ed estratti di origine vegetale, sia monocomposti che pluricomposti, in forme predosate”.
La loro immissione in commercio è subordinata alla procedura di notifica da effettuarsi al Ministero della salute e solo alcune specie vegetali sono ammesse nella loro composizione.
Gli integratori alimentari devono, inoltre, essere privi di finalità terapeutiche e deve essere garantita la sicurezza d’uso, legata alla composizione, alle dosi e all’associazione dei vari principi attivi; nella pubblicità e nella presentazione commerciale non devono essere attribuite al prodotto proprietà di prevenzione, cura o guarigione di alcun tipo di malattia e non si deve lasciare intendere che il loro uso sia privo di effetti avversi.
Questa situazione può disorientare e confondere sia i consumatori sia quegli operatori sanitari (in particolare i medici) che non possiedono la formazione specifica necessaria per utilizzare in modo appropriato e sicuro i vari preparati presenti in commercio, spesso consigliati in base alle indicazioni suggerite dalle aziende produttrici.
Nel caso degli integratori, la “prescrizione” medica può risultare fuorviante nel momento in cui vengono attribuite proprietà terapeutiche a prodotti (integratori alimentari o alimenti) che, secondo la normativa vigente, non dovrebbero averne.

I prodotti contenti sostanze vegetali: la normativa europea

In risposta all’esigenza di armonizzare le modalità di impiego e commercializzazione dei derivati vegetali tra i paesi membri della Comunità Europea, sono state promulgate le direttive europee 2001/83/EC (24) e 2004/ 24/EC (25) con successive modifiche.
L’EMA ha, inoltre, istituito una commissione di esperti con il compito di preparare delle monografie sulle specie più frequentemente utilizzate nei prodotti naturali³, in modo da facilitare il loro inquadramento normativo in due sole categorie:
well established use (herbal medicinal products): i medicinali vegetali per i quali è dimostrabile, oltre a un livello accettabile di sicurezza, anche un certo grado di efficacia nelle indicazioni cliniche per le quali saranno autorizzati;
traditional use (herbal medicinal products): i prodotti che rispondono a criteri di sicurezza, ma non di efficacia, per i quali deve essere dimostrato un uso di almeno 30 anni (dei quali 15 in almeno un paese della comunità europea) e per i quali sarà possibile una registrazione semplificata per indicazioni che non necessitano la supervisione di un medico.
In conseguenza dell’applicazione di queste norme, l’uso di molte sostanze vegetali nei bambini, nelle donne gravide e in allattamento viene estremamente limitato o precluso, in attesa che studi scientifici validi ne dimostrino l’innocuità.
Però va evidenziato che numerosi prodotti a base di piante medicinali (alcuni dei quali precedentemente commercializzati come integratori alimentari o erboristici per uso topico o cosmetici) vengono registrati nella categoria dei “dispositivi medici” (decreto legislativo 24 febbraio 1997, n. 46: “Attuazione della direttiva 93/42/CEE, concernente i dispositivi medici”) con il vantaggio, per il produttore, di poter immettere sul mercato questi preparati senza l’obbligo di documentare l’azione dei derivati vegetali in essi contenuti, come è invece d’obbligo per gli integratori.

Prodotti naturali: quali rischi?

Nell’ultime due decadi si è assistito a un incremento delle segnalazioni di reazioni avverse, anche gravi, associate all’uso di preparati a base di sostanze di origine naturale.
Questi prodotti sono generalmente considerati totalmente innocui, ma i principi attivi che contengono svolgono sull’organismo un’azione biologica e possono, quindi, essere gravati da effetti indesiderati o interagire con i farmaci di sintesi.⁴
Il frequente utilizzo di materiale vegetale proveniente dall’estero comporta il rischio che siano imprevedibilmente presenti dei contaminanti (sostanze chimiche, farmaci, specie tossiche o diverse da quelle dichiarate ) difficilmente rilevabili attraverso i consueti esami a campione richiesti alle aziende. Per esempio, la contaminazione con alcaloidi tropanici di un partita di Coleus forskolii proveniente dall’India ha causato gravi casi di intossicazione acuta in Italia nel 2005; parimenti grave è stato il consumo di prodotti dimagranti contenenti Aristolochia fangchi (specie nefrotossica e cancerogena, scambiata con la Stefania tetrandra), che negli anni ‘90 ha causato decine di casi in insufficienza renale e cancro uroteliale in Belgio.⁵
Un rischio aggiuntivo è costituito dalla presenza sul mercato di prodotti irregolari venduti attraverso canali difficilmente controllabili, come l’e-commerce, l’importazione illegale o la vendita da parte di privati (guaritori, santoni, preparatori atletici).
I mass media, inoltre, hanno più volte diffuse ricette “velenose” (come il risotto alla ginestra e l’infuso di mughetto) e, invitando a utilizzare erbe e piante selvatiche a fine salutistico, espongono la popolazione al rischio di raccogliere delle specie simili, ma tossiche, come l’aconito, il colchico o la mandragora; proprio queste circostanze hanno portato al verificarsi di diversi casi di intossicazione acuta, alcuni dei quali mortali.⁶

La valutazione degli eventi avversi associati all’uso di prodotti “naturali”

La valutazione di imputabilità degli eventi avversi che si verificano in corso d’uso può essere più complessa e difficile nel caso sia coinvolto un prodotto naturale invece di un farmaco.
Si consideri che nei vegetali sono contemporaneamente presenti numerosi principi attivi (fitocomplesso) e che le informazioni sulle loro proprietà derivano principalmente dall’uso tradizionale e solo raramente sono supportate da validi studi scientifici che ne comprovino l’attività farmacologica nell’uomo e le specifiche caratteristiche farmacocinetiche e farmacodinamiche.
Inoltre, a parità di composizione dichiarata in etichetta, i diversi preparati possono avere una azione farmacologica molto diversa sia per l’oggettiva difficoltà di standardizzare gli estratti sia per possibili differenze nella loro biodisponibilità a prodotto finito.
In relazione alla eterogeneità delle formulazioni e alla difficoltà di tracciare le materie prime utilizzate, in alcuni casi è necessario eseguire delle indagini analitiche per verificare la concentrazione delle sostanze dichiarate in etichetta ed escludere la presenza di eventuali contaminanti.
Per tutti questi motivi lo studio di ogni singolo caso richiede una meticolosa indagine sui singoli ingredienti e un approccio multidisciplinare che coinvolge esperti in farmacologia, farmacognosia e tossicologia.

La sorveglianza in Italia e il ruolo del Centro antiveleni

Dal 2002 l’Istituto Superiore di Sanità (ISS), in collaborazione con l’AIFA e il Ministero della Salute, coordina un sistema di sorveglianza sugli eventi avversi associati all’uso di prodotti di origine naturale, in accordo con le linee guida dell’OMS e in armonia con gli altri paesi europei.⁷
Il sistema, che si avvale della raccolta e analisi di segnalazioni spontanee, consente di evidenziare le situazioni di criticità correlate all’uso di specifiche sostanze o prodotti e di mettere in atto, in collaborazione con il Ministero della Salute e altre autorità competenti, misure correttive, anche urgenti, come la sospensione o il ritiro dal commercio del formulato sospettato di avere scatenato l’evento. Per la segnalazione è stata adottata una scheda simile a quella in uso per i farmaci, ma adattata alla registrazione di informazioni diverse e specifiche dei diversi preparati coinvolti nelle reazioni. La scheda, da inviare via fax all’ISS, è scaricabile dal sito internet di “Epicentro”.⁸ Le segnalazioni raccolte vengono valutate da un gruppo multidisciplinare di esperti nei campi della epidemiologia, farmacologia, farmacognosia, tossicologia, fitoterapia, omeopatia e farmacovigilanza.
In questo contesto è rilevante l’attività osservazionale del Centro antiveleni di Milano che, grazie al vasto bacino d’utenza e all’elevato numero di consulenze effettuate, è in grado di identificare eventuali problematiche derivanti dall’uso di prodotti naturali da parte della popolazione, anche quando correlate a situazioni di norma difficilmente evidenziabili come la presenza, sul mercato nazionale, di lotti contaminati o corrotti.
La registrazione delle consulenze cliniche in un database informatizzato consente di identificare i casi di interesse e di elaborare i dati a fini epidemiologici. Gli studi osservazionali condotti in collaborazione con l’ISS hanno, inoltre, permesso di analizzare e meglio delineare le principali criticità legate all’uso dei preparati naturali in Italia.⁹

Conclusioni

La convinzione che i prodotti naturali siano sempre sicuri e benefici per la salute può portare il consumatore a utilizzarli senza precauzioni e a sottovalutare eventuali sintomi che si possono manifestare in concomitanza al loro uso.
L’ampliamento del mercato globale ha facilitato la commercializzazione di preparati derivati da specie vegetali non tradizionalmente presenti in Europa e la diffusione di prodotti illegali.
E’, quindi, molto importante che sia i consumatori sia gli operatori sanitari siano sensibilizzati a segnalare eventuali effetti nocivi perché, allo stato attuale, il monitoraggio post marketing appare il miglior sistema per poterne valutare la sicurezza d’uso.
Il sistema di sorveglianza coordinato dall’ISS, in collaborazione con l’AIFA e il Ministero della Salute e i Centri antiveleni è in grado sia di monitorare gli eventi avversi sia di mettere in atto interventi correttivi o preventivi, anche urgenti, nel caso di prodotti contaminati o pericolosi.
Il riordino della normativa riguardante la preparazione e la vendita dei preparati a base di sostanze vegetali, stabilita dalle direttive promulgate dalla Comunità Europea, contribuirà a un uso più sicuro e appropriato dei “prodotti naturali”, sia da parte dei consumatori sia degli operatori sanitari.