Levotiroxina e vertigini

Sotto forma di domande e risposte si affronta il tema delle vertigini nel soggetto ipotiroideo, con particolare riferimento alla possibilità che si tratti di una reazione avversa a farmaco. O forse no?

La comparsa di vertigini in un paziente in terapia con levotiroxina può essere un evento avverso dovuto al farmaco?
I sintomi principali dell’ipotiroidismo comprendono affaticamento, stanchezza, vertigini, capogiro, alterazioni ponderali, ipertensione, squilibri elettrolitici e labirintite.^1,2 Dal momento che l’ipotiroidismo si associa a vertigine e malessere e il Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto della levotiroxina non riporta come noti tali effetti collaterali, questi potrebbero quindi essere il risultato di una ridotta efficacia farmacologica nel ristabilire adeguati livelli ormonali, piuttosto che una reazione avversa al farmaco.
Gli esempi di associazione di vertigini e malessere con ipotiroidismo sono molteplici. I pazienti con ipotiroidismo congenito hanno un’alta incidenza di disfunzione vestibolare.³ In uno studio giapponese è stato riportato che i fattori essenziali per distinguere le anomalie vestibolari periferiche o centrali sono proprio il livello iniziale di tiroxina sierica e il tempo di inizio della terapia sostitutiva. La compromissione vestibolo-cerebellare era associata a una grave e prolungata carenza di ormone tiroideo, mentre il danno vestibolare periferico era associato a lieve ipotiroidismo.³
Bhatia e collaboratori hanno dimostrato che l’incidenza di sintomi quali vertigine e problemi acustici è correlata linearmente con la gravità dell’ipotiroidismo. È stato descritto anche un sostanziale miglioramento dei sintomi riferiti dai pazienti una volta raggiunta una condizione eutiroidea.⁴
In un altro studio sono stati riportati gli accessi in Pronto soccorso per vertigini e malessere dovuti a ipotiroidismo in pazienti in attesa di trattamento con iodio radioattivo (terapia post tireodoctomia); questi soggetti hanno dovuto seguire, nelle settimane precedenti la terapia, una dieta a basso contenuto di iodio.^5,6 In altri 100 pazienti giunti in Pronto soccorso lamentando capogiri sono state riscontrate alterazioni tiroidee, 2 di questi con ipotiroidismo non ancora diagnosticato.⁷
In un case report, infine, è stato descritto il caso di un paziente presentatosi in ospedale con vertigini e malessere che non aveva alcuna patologia cronica; la diagnosi è stata di “coma mixedematoso”, una grave forma di ipotiroidismo (il paziente aveva valori di TSH>100 mUI/l).⁸
Alcune malattie endocrine, come l’ipotiroidismo, possono portare a disturbi dell’equilibrio e causare quindi vertigini, influenzando le funzioni labirintiche del sistema vestibolare.⁷
I cambiamenti infiammatori o metabolici nei pazienti con malattie della tiroide possono avere un impatto sull’infiammazione dell’orecchio interno e sull’omeostasi del flusso endolinfatico. Una delle ipotesi è che l’ipotiroidismo modifichi la composizione del liquido endolinfatico attraverso la diffusione dei complessi di autoanticorpi tiroidei nell’endolinfa. Un’altra ipotesi è legata ad alterazioni della proteina trasportatrice SLC26A4 detta “pendrin”; come si è infatti visto nel caso della sindrome di Pendred (malattia genetica che comporta sordità bilaterale associata a ridotta funzionalità della ghiandola tiroidea), tale proteina potrebbe risultare difettosa nei pazienti con gozzo e/o ipotiroidismo alterando così la composizione endolinfatica e il potenziale endococleare.^9,10
La stessa sindrome di Ménière, patologia associata ad attacchi di vertigine e acufene, pare essere correlata ai livelli ormonali tiroidei. Donne sotto i 65 anni d’età arruolate in un recente studio hanno mostrato un’associazione della malattia di Ménière con l’ipotiroidismo. I risultati dello studio sono stati aggiustati per i farmaci a base di levotiroxina e altre malattie della tiroide, analizzando così separatamente la relazione di ciascuna patologia tiroidea con la malattia di Ménière.¹¹
In uno studio caso-controllo, l’utilizzo di farmaci con ormone tiroideo era più alto nei pazienti con malattia di Ménière rispetto al gruppo di controllo di pari età e sesso (32% rispetto a 4%, p12

Come si possono interpretare le segnalazioni di vertigine legate a levotiroxina nel database FAERS?

E’ stata condotta un’indagine sul FAERS, il sistema di segnalazione spontanea di eventi avversi della Food and Drug Administration statunitense, che ha dimostrato che generalmente questi sintomi, quando riconosciuti, vengono indicati come reazione avversa al farmaco.
Al 12 aprile 2019, dopo avere escluso tutti i casi con qualsiasi altro farmaco sospetto o concomitante, nel FAERS sono stati segnalati 23.310 casi di sospetti eventi avversi correlati alla levotiroxina: 1.200 schede di segnalazioni riportavano “capogiro”, 941 “vertigini”, 3.534 “affaticamento”. Un aumento dei livelli di TSH è stato riportato in 2.144 soggetti, insieme a sintomi correlabili a un ipotiroidismo poco controllato: capogiro (n=289, 13,4%), vertigini (n=333, 15,5%) e stanchezza (n=969,45,2%). Una vera e propria inefficacia del farmaco, invece, è stata registrata dal segnalatore solo in 18 casi.¹³

Se le vertigini non sono un evento avverso da farmaco, ma al contrario un segnale di inefficacia della levotiroxina, bisogna aumentare il dosaggio? Che cosa fare in questi casi?

Dopo la diagnosi di ipotiroidismo si imposta una terapia cronica con levotiroxina, a eccezione dei casi in cui l’ipotiroidismo è causato da forme transitorie di tiroidite o da farmaci. La dose iniziale dipende dall’età del paziente, dalla presenza di comorbilità cardiache, dall’eziologia e gravità dell’ipotiroidismo. La levotiroxina viene comunque titolata fino alla normalizzazione dei livelli di TSH tra 0,4 e 4,0 mIU/l.²
In base alle linee guida, le concentrazioni di TSH e FT4 devono essere monitorate 4-6 settimane dopo l’inizio della terapia e, successivamente, solo in caso di modifiche della dose o per qualsiasi altro evento che potrebbe comportare alterazioni della funzionalità tiroidea o l’efficacia della terapia.^14,15 I pazienti con livelli stabili di TSH dovrebbero comunque essere monitorati ogni 12 mesi.^2,15 Non viene però riportato alcun suggerimento specifico per il monitoraggio dei livelli di TSH in caso di vertigini o sintomatologia associata a una potenziale inefficacia.
La linea guida italiana più recente per il trattamento dell’ipotiroidismo non riporta informazioni in merito alle modalità di gestione di casi di inefficacia, ma riconosce la possibile fluttuazione dei livelli di TSH con conseguenti possibili ricadute sulla qualità della vita del paziente.¹⁶
L’American Academy of Family Physicians afferma invece che il coma mixedematoso può avere sintomi più lievi o addirittura non manifestarsi in alcun modo nei pazienti con ipotiroidismo compensato.¹⁷
Sulla base dei dati a oggi disponibili, occorrerebbero quindi controlli annuali dei livelli di TSH e FT4 per eventuali aggiustamenti terapeutici e un controllo aggiuntivo in caso di sintomatologia correlabile a vertigini e capogiri. È opportuno tenere in considerazione anche possibili comorbilità del paziente, soprattutto se iperteso, e le terapie concomitanti. Anche in questo caso, considerata l’influenza di tali aspetti sui livelli degli ormoni tiroidei, è auspicabile un adeguato controllo della dose di levotiroxina. Ciò permetterebbe di evitare di confondere un potenziale sintomo di ipotiroidismo con un’ulteriore diagnosi, che inevitabilmente determinerebbe una cascata prescrittiva.