Le tre storie di Carmelo, Alessandro e Valentino
Carmelo, 57 anni, si presenta in Pronto soccorso con dolore toracico, nausea, eritema e prurito diffusi. La sintomatologia è comparsa circa 15 minuti dopo l’assunzione di una compressa di amoxicillina/acido clavulanico 1 g per odontalgia. All’esame obiettivo il medico rileva una ipotensione (pressione arteriosa 75/50 mmHg) con frequenza cardiaca e SatO2 nei limiti. Un elettrocardiogramma mostra segni indicativi di sindrome coronarica con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) a sede inferiore e durante il monitoraggio elettrocardiografico viene documentato anche un periodo di ritmo giunzionale. In Pronto soccorso il paziente è immediatamente trattato con corticosteroidi e antistaminici per via endovenosa. Circa 30 minuti dopo Carmelo viene ricoverato nell’Unità di terapia intensiva coronarica (UTIC). I marcatori miocardio-specifici mostrano un picco di troponina I di 3,78 ng/ml. Tre giorni dopo Carmelo viene dimesso con la diagnosi di “verosimile vasospasmo coronarico in sede inferiore in corso di reazione anafilattica ad antibiotico”.
Alessandro, 58 anni, arriva in Pronto soccorso in seguito a un episodio di dispnea, oppressione toracica e rash cutaneo comparsi dopo l’assunzione di una compressa di amoxicillina/acido clavulanico 1 g, per profilassi in un’estrazione dentaria. I parametri vitali rilevati sono: pressione arteriosa 120/70 mmHg, frequenza cardiaca 62 battiti/min, SatO2 97%. All’esame obiettivo il paziente è vigile ed eupnoico. All’ascoltazione del torace si rileva un murmure vescicolare ridotto, con broncospasmo diffuso. Un elettrocardiogramma mostra segni di sopraslivellamento del tratto ST a sede laterale. Dopo circa 20 minuti Alessandro viene ricoverato in UTIC dove rimane stabile e asintomatico. Due giorni dopo il paziente è dimesso con la diagnosi di “sopraslivellamento del tratto transitorio in corso di reazione allergica ad amoxicillina/acido clavulanico con shock anafilattico”.
Valentino, 64 anni, viene portato in Pronto soccorso in seguito alla comparsa di un dolore retrosternale oppressivo irradiato all’arto superiore sinistro associato a sudorazione algida profusa e astenia. L’episodio è regredito rapidamente dopo la somministrazione da parte del 118 di isosorbide dinitrato sublinguale. Qualche giorno prima del ricovero Valentino era stato sottoposto a un intervento odontoiatrico per il quale era in trattamento con amoxicillina 1 g. Il paziente riferisce di aver assunto complessivamente 5 compresse di antibiotico. I parametri vitali sono: pressione arteriosa 100/75 mmHg, frequenza cardiaca 73 battiti/min, SatO2 98%. Durante la degenza il paziente rimane clinicamente ed emodinamicamente stabile. Gli esami ematochimici evidenziano un picco di troponina I di 0,14 ng/ml, per cui viene eseguito un carico di clopidogrel. In UTIC una coronarografia mostra la coronaria destra dominante degenerata ed ectasica con flusso rallentato. Viene eseguita rivascolarizzazione con angioplastica e stent medicati. Una settimana dopo Valentino viene dimesso con la diagnosi di “sindrome coronarica acuta con angina instabile in malattia degenerativa ectasiante diffusa di tre rami coronarici”.
Una sindrome nota in letteratura, ma sottovalutata e sottodiagnosticata
L’angina allergica o sindrome di Kounis è descritta come la comparsa di un’ischemia miocardica acuta in corso di una reazione d’ipersensibilità di tipo immediato, solitamente di stampo anafilattico. Tale entità clinica è stata identificata per la prima volta nel 1991 da Kounis e Zavras, che la definirono come un’angina pectoris allergica con un potenziale evolutivo verso l’infarto miocardico allergico.1 La responsabilità delle manifestazioni cardiologiche di tipo ischemico è da imputarsi ai numerosi mediatori dell’anafilassi, soprattutto amine vasoattive rilasciate massivamente dai mastociti cardiaci durante l’episodio allergico acuto e in grado di determinare un intenso vasospasmo coronarico.2 La sindrome di Kounis è stata descritta anche in corso di reazione anafilattica da puntura di imenottero3,4 e da allergia alimentare5, ma più frequentemente è secondaria a farmaci quali antibiotici betalattamici6 e farmaci antinfiammatori non steroidei7,8. Nel caso specifico dell’amoxicillina/acido clavulanico, tale reazione avversa non è riportata in scheda tecnica. La sindrome di Kounis è una emergenza clinica potenzialmente letale, il cui trattamento richiede una terapia d’urgenza di tipo intensivo. Purtroppo non sempre viene riconosciuta. Sono pertanto fondamentali il riconoscimento precoce e la corretta diagnosi della patologia da parte del medico. Nonostante il crescente interesse riguardo a tale sindrome da parte della comunità scientifica, la maggior parte delle prove in letteratura è ancora costituita da case report e case series9-10 e quindi la reale entità del fenomeno è pressoché sconosciuta.
- Br J Clin Pract 1991;45:121-8. CDI NS
- Ital J Allergy Clin Immunol 2007;17:135-42.
- Int J Cardiol 2009;135:e30-3. CDI NS
- Int J Cardiol 2007;114:252-5. CDI NS
- Int J Clin Pract 2003;57:622-4.
- Inflamm Allergy Drug Targets 2009;8:11-6.
- Am J Crit Care 2009;18:386-7. CDI
- Allergy 1992;47:576-8. CDI NS
- J Investig Allergol Clin Immunol 2010;20:162-5.
- Int J Cardiol 2013;168:5054-5.
Niccolò Lombardi1,2, Alessandra Pugi1,2, Valentina Maggini1,2, Maria Carmela Lenti1,2, Alessandro Mugelli1,2, Enrica Cecchi2,3 e Alfredo Vannacci1,2
1 Dipartimento di Neuroscienze, Psicologia, Area del Farmaco e Salute del Bambino, Sezione di Farmacologia e Tossicologia, Università di Firenze
2 Centro di Farmacovigilanza, Regione Toscana, Firenze
3 Dipartimento di Emergenza, Ospedale di Prato