Le bizze dell’ecg di Chiara

Una spiegazione plausibile

Il prolungamento dell’intervallo QT, noto per gli antipsicotici (http://www.aritmo-project.org), ha minori prove per quanto riguarda gli antidepressivi.¹ Tra gli antidepressivi, gli inibitori delle monoaminossidasi e i triciclici possono causare un blocco della corrente rapida di ripolarizzazione tardiva IKr, allungando il QT. La maggiore selettività degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina sembra garantire un profilo cardiovascolare più sicuro, tuttavia per citalopram ed escitalopram si registra un allungamento del QT dose dipendente;² inoltre, per la fluvoxamina, come per altri antidepressivi, il rischio si accentua nelle politerapie che prevedono l’utilizzo di antipsicotici e antidepressivi.³ Il farmaco inibisce in vitro il canale per il K+ hERG con conseguente riduzione della corrente IKr.^4,5
Nelle schede tecniche delle specialità medicinali contenenti fluvoxamina, il prolungamento dell’intervallo QT non è riportato tra gli eventi indesiderati e il principio attivo non è nemmeno inserito nella lista di quelli che possono provocarne il prolungamento pubblicata dal gruppo CredibleMeds Arizona AZCERT.
La Rete nazionale di farmacovigilanza include alcune segnalazioni di problemi cardiologici durante l’uso di fluvoxamina, ma il caso qui illustrato è la prima segnalazione di prolungamento dell’intervallo QT dovuto a questo farmaco. In letteratura sono riportati solo due allungamenti del QT legati alla fluvoxamina. Il primo riguarda una donna di 55 anni, in politerapia neurologica e con fluvoxamina (150 mg/die), l’altro riporta l’aumento della frequenza cardiaca e del QTc (490 msec) dopo 4 mesi di terapia con fluvoxamina (75 mg/die) in un’adolescente di 13 anni.^6,7 Come nel nostro caso la paziente era giovane, senza pregresse patologie cardiache e non utilizzava altri farmaci. Per Chiara, tuttavia, ci sono altri aspetti di rilievo da sottolineare: non vi è l’uso concomitante di altre sostanze e questo consente di escludere possibili interazioni farmacologiche, la dose assunta è inferiore a quella descritta in letteratura (50 mg/die), l’assenza del vomito indotto esclude un’assunzione alterata del farmaco e il riscontro del prolungamento QT avviene dopo soli 4 giorni di terapia. Certo la paziente presenta alcuni fattori predisponenti noti per l’allungamento del QT, che possono aver concorso come il sesso femminile, l’ipopotassiemia e l’ipomagnesiemia,^1,8 molto probabilmente motivati dal disturbo alimentare di cui è affetta la paziente,⁹ ma che prima dell’assunzione della fluvoxamina non avevano influito sul suo stato di salute. Si evidenzia, comunque, che i livelli di K e Mg sono di poco extra range.
Nel caso segnalato, quindi, il fattore maggiormente imputato alla reazione avversa sembra essere la fluvoxamina.
Si potrebbe pertanto condurre una valutazione dei parametri elettrocardiografici e dei fattori di rischio cardiovascolari sia nei pazienti asintomatici già in trattamento con antidepressivi, in modo da poter anche escludere eventuali compromissioni cardiologiche legate alla terapia in corso, sia nei pazienti che devono iniziare un trattamento antidepressivo, in modo da poter scegliere il farmaco più idoneo sulla base del rapporto rischio/beneficio.¹⁰