La sicurezza d’impiego dei farmaci nella popolazione anziana in Italia

Negli ultimi anni è stato introdotto il concetto di deprescribing (deprescrizione) basato sulla riduzione del numero di farmaci assunti al fine di ottimizzare il rapporto rischio-beneficio della politerapia tenendo conto degli obiettivi di cura e delle preferenze del singolo paziente; tuttavia le strategie di intervento disponibili non sono numerose.¹
Il deprescribing è uno dei temi affrontati nel Rapporto nazionale sull’uso dei farmaci nella popolazione anziana in Italia,² realizzato in collaborazione tra l’Istituto Superiore di Sanità e l’Agenzia Italiana del Farmaco, nel quale sono descritte alcune esperienze locali di deprescrizione svolte in diversi contesti assistenziali.

L’esperienza nelle RSA

Una prima esperienza riguarda le residenze sanitarie assistenziali (RSA). Queste strutture ospitano anziani, affetti da patologie croniche, spesso trattati con numerosi farmaci psicotropi³ che dovrebbero essere sospesi per migliorare le performance cognitive e funzionali.⁴ L’esperienza, condotta in 10 RSA nel Nord Italia nel 2013-2014, riguardava l’identificazione di farmaci potenzialmente inappropriati nell’anziano istituzionalizzato (psicotropi: antipsicotici, antidepressivi e benzodiazepine) e la successiva modificazione della prescrizione con l’utilizzo di un software (INTERCheck). Dai risultati (272 partecipanti) è emersa una riduzione del numero medio di farmaci (da 7,0±2,9 a 5,9±2,6) e della percentuale di soggetti trattati con farmaci psicotropi (-11,5%). Gli antipsicotici usati per i disturbi comportamentali nei pazienti con demenza sono stati ridotti del 5,2%, le benzodiazepine del 5,9% e gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina dell’8,1%. Grazie a questo intervento di deprescribing e all’approccio multidisciplinare che ha migliorato la politerapia nell’anziano, è stata ridotta la percentuale di soggetti esposti ad almeno un’interazione tra farmaci potenzialmente grave (-21,3%) e non vi è stato un aumento delle reazioni avverse a farmaco.

L’esperienza in ospedale

Interventi multidisciplinari si ritrovano nell’esperienza di deprescribing nel paziente anziano ospedalizzato, dove anche il farmacista ospedaliero partecipa alla gestione della terapia durante la degenza. Lo studio, condotto presso la Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico di Milano in 6 reparti di Medicina interna e Geriatria, ha valutato l’effetto della ricognizione-riconciliazione-revisione terapeutica (RRRT) sulle scelte prescrittive. Il farmacista, recandosi entro 24-72 ore dall’ingresso del paziente in reparto, effettuava l’intervento di RRRT mediante l’utilizzo di vari strumenti (tra cui il software INTERCheck-WEB3, sviluppato dall’IRCCS Mario Negri), identificando i farmaci potenzialmente inappropriati assunti prima del ricovero, l’eventuale insorgenza di reazioni avverse a farmaci non notificate e i trattamenti non supportati da reali necessità terapeutiche. Tutto era discusso con il medico di reparto, che sceglieva se modificare la terapia. Alla dimissione, dopo una nuova RRRT, veniva compilata una scheda per il medico di medicina generale a supporto delle nuove scelte terapeutiche. Nei 12 mesi dello studio ciascun reparto ha arruolato 15 pazienti di età ≥75 anni, in trattamento cronico con almeno 5 farmaci e un’aspettativa di vita >6 mesi. Mediamente durante la degenza sono stati assunti 9,4 (±3,7) farmaci e sono stati individuati 455 problemi correlati a un farmaco (DRPs, Drug-Related Problems), 5 per paziente, che riguardavano soprattutto la prescrizione di farmaci inappropriati e/o a rischio di interazioni gravi (Tabella 1). Il deprescribing (n=56) è stata l’azione più frequente a seguito della segnalazione di un problema correlato a un farmaco.

Tabella 1. Numero e tipologie di problemi correlati a un farmaco (DRP) individuati nell’ambito del processo di ricognizione-riconciliazione-revisione terapeutica e azioni intraprese dal medico di reparto dopo la discussione con il farmacista²

L’esperienza in medicina generale

L’utilizzo di piattaforme a supporto della prescrizione⁵ e l’approccio condiviso di rimodulazione terapeutica, hanno determinato una riduzione di vari problemi farmaco-correlati negli anziani ospedalizzati. Tali interventi sono anche a supporto dei medici di medicina generale che, per continuità assistenziale, dovrebbero assicurare il controllo delle terapie dei pazienti, tenendo anche conto dei cambiamenti psico-fisici che possono modificare il rapporto complessivo beneficio/rischio delle terapie. In tale setting, per analizzare il deprescribing, è stato condotto un approfondimento ad hoc sull’uso di statine per la prevenzione primaria di eventi cerebro-cardiovascolari nei pazienti anziani che non si giovano di un reale beneficio per tali trattamenti⁶ attraverso l’analisi dei dati del database Health Search della Società Italiana di Medicina Generale e delle Cure Primarie (SIMG). Su 9.568 assistiti ultraottantenni (senza storia di eventi cardiovascolari) il 20% è stato oggetto della deprescrizione di statine. Tale intervento era simile tra uomini e donne ma cresceva all’aumentare dell’età (31% negli assistiti di età ≥90 anni), inoltre si evidenziava una variabilità geografica (deprescrizione maggiore al Nord, 21%, rispetto al Centro, 18%, e al Sud, 17%). Gli interventi di deprescribing si basano su criteri di inappropriatezza d’uso dei farmaci che permettono di limitare le prescrizioni di quelli ad alto rischio per gli anziani.^7,8 In un lavoro del 2017-2018, che ha coinvolto medici di medicina generale e RSA di 9 Aziende Sanitarie Locali dell’Emilia-Romagna, sono stati identificati gli indicatori di inappropriatezza più adeguati al contesto, poi misurati e valutati in base ai dati di utilizzo dei farmaci prescritti. A seguito di audit clinici sono state valutate le variazioni post intervento con focus sulle interazioni tra farmaci che, soprattutto nelle RSA, erano molto frequenti durante la fase di pre intervento (Figura 1). Sono emerse diminuzioni della prevalenza d’uso contemporaneo di almeno 10 farmaci (6%), delle prescrizioni inappropriate di inibitori di pompa protonica (20%), e di benzodiazepine assunte cronicamente (10%). A livello territoriale, si sono ridotti i casi di mancata aderenza a statine, antidepressivi e bifosfonati (rispettivamente del 30%, 14% e 6%). Circa il 30% dei pazienti presentava almeno una combinazione, tra le 159 considerate, di farmaci a rischio di interazione, ma gli interventi di correzione hanno determinato un calo del 10%.

Figura 1. Analisi pre intervento: prevalenza di potenziali interazioni tra farmaci in RSA di diverse ASL²

Le singole ASL sono rappresentate da una lettera. I numeri all’interno delle bolle rappresentano la prevalenza in percentuale rispetto ai pazienti osservati
SSRI: inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina
ASA: acido acetilsalicilico
PPI: inibitori di pompa protonica

In pratica

Il Rapporto Nazionale² riporta alcune esperienze di deprescrizione basate sulla condivisione di metodi e attività per raggiungere obiettivi definiti e misurabili, utili per indirizzare i clinici verso una migliore appropriatezza d’uso dei farmaci negli anziani. Il deprescribing rappresenta un’azione di primaria importanza da svolgere nei vari setting assistenziali e, partendo dalle esperienze locali, dovrebbe essere estesa a tutto il territorio nazionale. Il raggiungimento di tale obiettivo dovrà poi essere mantenuto mediante monitoraggi che rendano possibile la realizzazione di un alto grado della qualità della prescrizione e standard di cura ottimali in un ambito complesso come quello dell’assistenza sanitaria agli anziani.