La notte Salvatore respira male

Un effetto avverso non raro

Il ticagrelor è un antagonista reversibile del recettore P2Y12 che supera alcuni limiti delle altre tienopiridine: ha un’azione più rapida e prevedibile, inibendo maggiormente la reattività piastrinica.¹ I risultati di studi randomizzati e controllati² ne hanno permesso l’ingresso nelle linee guida statunitensi ed europee. Confrontato con il prasugrel, il ticagrelor ha però mostrato un aumento statisticamente significativo del rischio di insorgenza di dispnea (rischio relativo 1,95, limiti di confidenza al 95% da 1,37 a 2,77).³ Numerosi altri studi hanno confermato l’associazione tra dispnea e assunzione di ticagrelor.⁴ D’altronde già negli studi di fase II il farmaco era stato associato a una incidenza dose-dipendente di dispnea compresa tra il 10% e il 20% dei trattati (0-6,4% per il clopidogrel).⁵ La dispnea da ticagrelor è generalmente di intensità lieve-moderata, reversibile con la sospensione del farmaco e raramente è causa di una diminuzione dell’aderenza del paziente alla terapia farmacologica.^2,6 Nei casi come quello di Salvatore, quando il sintomo è intollerabile e porta addirittura a una ulteriore ospedalizzazione, si dovrebbe sempre valutare una modifica della terapia antiaggregante.⁷ E’ inoltre importante sottolineare che, essendo i pazienti trattati con ticagrelor cardiopatici, è sempre d’obbligo la diagnosi differenziale della dispnea.
Le ipotesi più accreditate sostengono che la dispnea da ticagrelor sia evocata dalla maggiore concentrazione plasmatica di adenosina, poiché questo farmaco inibisce la sua clearance renale. E’ plausibile anche un ruolo diretto dell’inibizione reversibile del recettore P2Y12, presente sui neuroni sensitivi.⁸ Tornando al caso di Salvatore,⁹ riteniamo che a oggi molti medici non siano ancora sufficientemente preparati sul riconoscimento e sulla gestione della dispnea indotta da ticagrelor, pur essendo questa una reazione avversa ben nota e documentata. I clinici, in particolare i cardiologi prescrittori, dovrebbero sempre considerare nella loro pratica questa potenziale associazione per accelerare la diagnosi, soprattutto quando questo evento si verifica entro breve tempo dall’inizio della terapia con ticagrelor. Una migliore gestione di reazioni avverse come quella appena descritta sarebbe auspicabile in particolare in quelle categorie di pazienti più “fragili” come sono appunto gli anziani cardiopatici e in politerapia. A tal fine, si dovrebbe prendere in considerazione la possibilità di sostituire il ticagrelor con farmaci della stessa classe (clopidogrel), con l’obiettivo di garantire a questi pazienti più “fragili” una buona qualità di vita senza però mai compromettere la loro sicurezza cardiovascolare.