L’uso dell’allopurinolo nell’anziano

L’allopurinolo è un farmaco molto usato per il trattamento dell’iperuricemia, definita per valori di acido urico superiori a 6,8 o 7 mg/dl.¹ Alla fine del 2012 in Italia i dati di consumo dell’allopurinolo, espressi come dose giornaliera definita (DDD), si aggiravano intorno ai 185 milioni.²
L’allopurinolo viene spesso prescritto per l’iperuricemia asintomatica, anche se solo tre situazioni giustificano in realtà il trattamento in questi pazienti:

1. iperuricemia persistente nei pazienti con livelli di acido urico superiore a 13 mg/dl nell’uomo o 10 mg/dl nella donna perché possono aumentare il rischio nefrotossico;
2. escrezione urinaria di acido urico superiore a 1.100 mg/die, associata a un rischio del 50% di sviluppare calcoli di acido urico. L’obiettivo è portare l’escrezione di acido urico sotto gli 800 mg/die. La prima terapia resta comunque quella dietetica;
3. nei pazienti sottoposti a radioterapia o chemioterapia, per prevenire la nefropatia da acido urico e altre manifestazioni della sindrome da lisi tumorale.²

Anche se l’iperuricemia gioca un ruolo in alcune patologie renali, cardiovascolari e metaboliche, spesso associate alla gotta,^1,3,4,5 non sono disponibili evidenze che giustifichino il trattamento dell’iperuricemia asintomatica, se non nei tre casi precedentemente descritti.
Circa il 5% dei pazienti che iniziano ad assumere allopurinolo deve sospenderlo a causa di eventi avversi.⁶ Le reazioni avverse da farmaci più frequenti legate all’allopurinolo sono reazioni cutanee, disturbi gastrointestinali ed ematologici. Questo farmaco è una delle più comuni cause di reazioni cutanee gravi potenzialmente fatali, tra le quali la sindrome di Stevens-Johnson e la sindrome di Lyell (necrolisi epidermica tossica) con un’incidenza <1%; più raramente l’allopurinolo può indurre la sindrome DRESS anche chiamata AHS (Allopurinol Hypersensitivity Syndrome) caratterizzata da rash cutaneo, eosinofilia, leucocitosi, febbre, alterazione della funzionalità renale ed epatica.^7,8,9 La mortalità associata alla AHS è superiore al 27%.⁶
A dicembre 2014 nella Rete nazionale di farmacovigilanza sono presenti 1.433 segnalazioni di sospette reazioni avverse nelle quali l’allopurinolo è stato riportato come farmaco sospetto, di cui 1.075 hanno coinvolto la popolazione con età maggiore di 65 anni. Il 53% delle reazioni è classificato come grave. Tra le reazioni riportate circa il 60% ha interessato il tessuto cutaneo e sottocutaneo e 36 schede riportano la sindrome DRESS, 118 la sindrome di Lyell e 88 la sindrome di Stevens-Johnson come reazione avversa.
I fattori di rischio per l’insorgenza di reazioni avverse da allopurinolo sono svariati: l’età avanzata, la funzionalità renale compromessa, la presenza dell’allele HLA-B*5801, l’uso di diuretici, l’alcolismo, alti dosaggi di allopurinolo e la disfunzione epatica grave.^6,9 Uno studio osservazionale condotto dal 2001 al 2010 dall’Università di Cagliari ha valutato le reazioni avverse cutanee gravi da farmaco verificatesi in pazienti (età media 74 anni) seguiti nel periodo dal Reparto di dermatologia di un ospedale della Sardegna del Sud, rilevando che il 10,7% di queste era stato causato dall’allopurinolo. Nel 96% dei casi si è resa necessaria l’ospedalizzazione per la gravità della manifestazione clinica. Nel 95,5% dei casi l’indicazione alla terapia con allopurinolo era l’iperuricemia asintomatica e il 12% aveva già presentato una reazione all’allopurinolo a una precedente somministrazione. Una attenta valutazione del rischio di reazioni avverse dovrebbe essere effettuata in ogni paziente tenendo conto dell’età avanzata e del numero di farmaci assunti (>3), includendo i diuretici tiazidici, che risultano implicati nella riduzione dell’eliminazione dell’allopurinolo. Solo il 14,3% dei pazienti assumeva un dosaggio di farmaco adeguato alla propria clearance della creatinina.¹⁰
L’allopurinolo infine, avendo numerose interazioni con altri farmaci quali la clorpropamide, la 6-mercaptopurina, l’azatioprina, il dicumarolo, la ciclosporina e i diuretici tiazidici11 richiede una riduzione del dosaggio in alcuni pazienti.
I clinici dovrebbero porre particolare attenzione prima della prescrizione dell’allopurinolo valutando rischi e benefici in particolar modo nei pazienti anziani ove è più presente comorbilità e polifarmacoterapia, importanti fattori di rischio per le reazioni avverse più gravi.