L’iponatriemia di Augusta
Per motivi di privacy i case report sono scritti in modo da non rendere identificabile il paziente.
Il caso è stato segnalato alla Rete Nazionale di Farmacovigilanza.
Augusta è una signora di 85 anni, con una storia clinica complessa alle spalle e per cui assume cronicamente citalopram 20 mg, olmesartan 40 mg e paracetamolo 1000 mg al bisogno. Da più di 30 anni convive con una sindrome depressiva conseguente alla predita precoce del marito, cui ha fatto seguito la diagnosi di un carcinoma della mammella per il quale è stata sottoposta a quadrantectomia sinistra. Soffre di ipertensione arteriosa dall’età di 53 anni e cinque anni fa ha subito un intervento di protesizzazione del ginocchio sinistro, fortunatamente accompagnato da un buon recupero della mobilità. Lo scorso mese si è sottoposta a un intervento analogo al ginocchio destro a causa di una grave gonalgia che trascinava da almeno due anni e le procurava non poche limitazioni nelle sue attività quotidiane. Dopo l’intervento, fortunatamente senza complicanze, e alcuni giorni di degenza nel reparto di Ortopedia dell’ospedale, Augusta viene trasferita al centro di riabilitazione motoria della struttura per avviare un ciclo di fisioterapia intensiva. Poco dopo l’accoglienza da parte del personale del centro, in seguito a un’anamnesi approfondita, emerge che Augusta ha spesso il sonno disturbato dalla continua urgenza di muovere le gambe, una condizione riconosciuta dall’équipe come compatibile con la sindrome delle gambe senza riposo, per cui le viene prescritta una terapia con pramipexolo 0,18 mg, con un miglioramento dei sintomi. Tuttavia, improvvisamente, undici giorni dopo l’intervento Augusta inizia a manifestare confusione, cefalea e nausea accompagnata a episodi di vomito. Viene quindi sottoposta prontamente a una serie di accertamenti nel tentativo di chiarire il quadro clinico: dagli esami ematochimici emerge una severa iponatriemia (concentrazione sierica di sodio 113 mmol/L [135 – 145]), contrariamente ai giorni immediatamente precedenti in cui i parametri risultavano nella norma. Dopo un’attenta analisi del caso, verosimilmente di origine iatrogena, ad Augusta viene diagnosticata una sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico (SIAD). Viene quindi avviata una correzione graduale della disionia mediante la somministrazione di una soluzione ipertonica, insieme a una restrizione dell’assunzione di liquidi e la concomitante sospensione dei farmaci potenzialmente causa dell’iponatriemia, primo fra tutti il pramipexolo, seguito dal citalopram e poi dall’olmesartan. Dopo 4 giorni di monitoraggio la sodiemia era salita a 130 mmol/L con completa risoluzione dei sintomi neurologici. A completamento del quadro, per fugare ogni dubbio, ad Augusta vengono eseguite un’ecografia addominale e una radiografia toracica, dalle quali non emergono anomalie significative. Dopo qualche giorno, con un sospiro di sollievo, Augusta viene dimessa dall’ospedale e il controllo a quattro mesi, conferma la completa guarigione.
L’iponatriemia iatrogena
L’iponatriemia, intesa come la concentrazione ematica di sodio inferiore a 135 mmol/L, è il più frequente disordine elettrolitico riscontrato in regime di degenza. Si stima infatti che almeno il 35% dei pazienti ospedalizzati sviluppi iponatriemia durante il ricovero.1 I principali sintomi associati a questa condizione sono di tipo neurologico (cefalea, nausea, vomito, confusione fino a letargia e coma), di gravità variabile a seconda della disionia sottostante e della rapidità con cui si è instaurata. La correzione stessa dell’iponatriemia rappresenta una sfida per il curante, stante il rischio di mielinolisi pontina in caso di correzione troppo rapida. Le cause di iponatriemia sono molteplici e dipendono da cambiamenti associati al volume extracellulare (VEC) per cui si parla di iponatriemia con ipovolemia, iponatriemia con euvolemia e iponatriemia con ipervolemia. Sulla base dell’osmolarità plasmatica del soggetto si possono distinguere ulteriormente forme ipotoniche (con osmolarità plasmatica ridotta) e forme non ipotoniche (con osmolarità plasmatica normale o aumentata).2
Osmolarità plasmatica=2xsodiemia + Urea2,8 + Glicemia18
Sodiemia espressa in mEq/L; Urea mg/dl; glicemia mg/dl
Nel caso di Augusta si trattava di un’iponatriemia ipotonica a normale volume extracellulare, caratterizzata da un lieve eccesso di acqua rispetto al contenuto corporeo di sodio, che risultava nella norma. Questa particolare forma di iponatriemia è espressione di un’inappropriata secrezione di ormone antidiuretico (SIAD) che si caratterizza per iponatriemia ipotonica euvolemica (osmolarità plasmatica 100 mOsm/kg), escrezione urinaria di sodio >30 mmol/L con normale apporto di sodio e acqua, assenza di ipocaliemia, normale funzionalità renale e tiroidea, in assenza d’utilizzo di diuretici.3
Le principali cause di SIAD sono riassunte in Tabella.
Per porre diagnosi di SIAD è importante eseguire un’accurata anamnesi per ricercare eventuali cause associate ponendo particolare attenzione all’anamnesi farmacologica. L’esame obiettivo del paziente è altrettanto importante per acquisire informazioni sullo stato di volemia, così come gli accertamenti biochimici possono fornire informazioni preziose per stabilire la diagnosi.
Molti farmaci possono causare iponatriemia attraverso meccanismi di diluizione ematica (è il caso di alcuni antipsicotici, antidepressivi, carbamazepina, ciclofosfamide) o perdita di sali.2
Nel caso di Augusta, il recente inizio del pramipexolo, in aggiunta alla terapia già in corso con un sartano e un inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina, solleva l’ipotesi che questi farmaci possano essere coinvolti nel suo quadro clinico. Il pramipexolo è un agonista dopaminergico altamente selettivo per i recettori della dopamina di tipo 2 (D2), tipo 3 (D3) e tipo 4 (D4), utilizzato nei pazienti affetti da morbo di Parkinson, ma anche nel trattamento della sindrome delle gambe senza riposo. In particolare, sembra che il pramipexolo abbia, rispetto ad altri agonisti della dopamina (cabergolina, pergolide, ropinirolo), un’elevata selettività per il sottotipo recettoriale D4 la cui stimolazione media la secrezione di vasopressina, con conseguente aumento della secrezione dell’ormone e sviluppo di SIAD.4 Il trattamento di queste forme di iponatriemia rappresenta una sfida per i medici che, quando possibile, dovrebbero prontamente intervenire nel risolvere la causa sottostante, cruciale per un trattamento efficace e una prognosi favorevole. La correzione dei sintomi può richiedere diversi interventi tra cui la restrizione idrica (500-1000 ml die), la somministrazione di una soluzione ipertonica in caso di iponatriemia severa (acuta e sintomatica) e, se insufficienti, il ricorso ad antagonisti dei recettori V2 della vasopressina (vaptani). È inoltre fondamentale monitorare frequentemente i livelli di sodio nel sangue evitando una correzione troppo rapida che potrebbe portare a complicazioni come la demielinizzazione.5
Da ultimo è importante considerare che nell’anziano l’iponatriemia può essere il risultato di una combinazione di fattori. Distinguere tra SIAD e iponatriemia ipovolemica secondaria a deplezione di liquidi e sali può risultare complesso in questa fascia d’età, per cui un’attenta valutazione clinica e biochimica diventa essenziale per una corretta diagnosi e un trattamento adeguato.
- Hoorn EJ, Lindemans J, et al. Development of severe hyponatremia in hospitalized patients: treatment-related risk factors and inadequate management. Nephrol Dial Transplant 2006; 21:70-6. CDI □□□
- Canu L, Peri A, et al. Hyponatremia: a case report of SIAD. Clinical Management Issues 2013; v.7, n.2, p 41-52; DOI:10.7175/cmi.v7i2.640.
- Adrogué H, Madias N. The Syndrome of Inappropriate Antidiuresis. N Engl J Med 2023; DOI:10.1056/NEJMcp2210411. PMID: 37851876.
- Arai M, Iwabuchi M. Pramipexole as a possible cause of the syndrome of inappropriate antidiuresis. BMJ Case Rep 2009; DOI:10.1136/bcr.01.2009.1484.
- Martin-Grace J, Tomkins M, et al. Approach to the patient: hyponatremia and the Syndrome of Inappropriate Antidiuresis (SIAD). J Clin Endocrinol Metab 2022; DOI:10.1210/clinem/dgac245.
M Sartori, E Barbiero, L Pellizzari, Geriatria, Ospedale Altovicentino ULSS 7