FANS nei pazienti con COVID-19: quali le prove disponibili?

Dichiarata pandemia dall’Organizzazione Mondiale della Sanità a metà marzo 2020, al 3 maggio 2020 la malattia da SARS-CoV-2¹ conta più di 3.356.000 casi confermati e circa 238.700 morti ufficiali.² La priorità delle autorità sanitarie è limitare la diffusione del virus evitando il sovraffollamento degli ospedali per fornire la migliore assistenza possibile ai pazienti. In questo scenario sanitario critico, la sicurezza dei farmaci più comunemente utilizzati assume un notevole rilievo.

Riflettori puntati sui FANS

Il SARS-CoV-2, come altri coronavirus patogeni umani, si lega alle cellule bersaglio attraverso l’enzima convertitore 2 dell’angiotensina (ACE2).³ In un articolo pubblicato su Lancet Respiratory Medicine, alcuni autori sostengono che l’espressione di ACE2 possa essere aumentata da alcuni farmaci, incluso l’ibuprofene, e che tale incremento possa facilitare l’infezione da parte di SARS-CoV-2 e favorire lo sviluppo di forme gravi e fatali di COVID-19.⁴ Tuttavia, le prove a sostegno di un simile meccanismo per l’ibuprofene sono scarse.
La sicurezza dei farmaci antinfiammatori non steroidei nel malato con COVID-19 è stata ufficialmente messa in discussione da una comunicazione del Ministro della salute francese riguardo alle reazioni avverse gravi ascrivibili all’uso di ibuprofene in quattro pazienti affetti da COVID-19.⁵ Nonostante i casi riportati non siano stati confermati o resi disponibili in letteratura, la possibile relazione tra i FANS e il COVID-19 ha rapidamente ottenuto l’attenzione della popolazione grazie a un’ampia ed eterogenea copertura mediatica.^6-8

Le prove disponibili

In risposta alla comunicazione del Ministro francese, le maggiori agenzie regolatorie e sanitarie si sono prontamente espresse, fornendo indicazioni sull’utilizzo dei FANS nel contesto dell’attuale pandemia. La FDA e l’EMA hanno comunicato l’assenza di valide prove scientifiche che possano comprovare una relazione fra i FANS e l’aggravamento della malattia COVID-19.^9,10 Allo stesso tempo, invitano i pazienti in terapia con FANS per malattie infiammatorie croniche a non interrompere il trattamento. Inoltre, l’EMA ha aggiunto di prendere in considerazione tutti i FANS, e anche il paracetamolo, prima di iniziare una terapia antinfiammatoria o antipiretica, precisando che la maggior parte delle linee guida europee per il trattamento di febbre e dolore propone il paracetamolo come prima scelta.¹⁰
In linea con quanto indicato da EMA e FDA, l’OMS ha dichiarato l’assenza di studi recenti per la valutazione dei dati, raccomandando, comunque, l’uso di paracetamolo in alternativa a ibuprofene in caso di infezione da SARS-CoV-2.¹¹ Di fatto, le agenzie hanno precisato che, come già riportato nelle schede tecniche di molti FANS, i loro effetti antinfiammatori possono mascherare i sintomi di un’infezione in peggioramento. Inoltre, l’attività antipiretica esercitata da alcuni FANS e dal paracetamolo per controllare la febbre potrebbe contrastare gli effetti di un’alta temperatura corporea, probabilmente utile a ridurre la capacità replicativa dei patogeni¹². WHO, FDA ed EMA hanno tutte dichiarato la necessità di approfondimenti attraverso studi epidemiologici adeguati.^9-11
Anche la comunità scientifica si è espressa sui potenziali effetti di ibuprofene o di FANS in pazienti con COVID-19, prevalentemente rimarcando l’assenza di prove scientifiche in merito.^13-16 Tuttavia, alcuni ricercatori hanno espresso preoccupazioni in merito all’associazione tra FANS e aumento del rischio di effetti avversi, se questi farmaci vengono assunti da pazienti con infezioni respiratorie virali acute, includendo anche COVID-19.^17,18
Il 19 aprile 2020, l’OMS ha pubblicato un rapporto in cui sono riportati i risultati di una revisione sistematica,¹⁹ il cui scopo era di valutare gli effetti dell’uso pregresso e attuale dei FANS su una serie di esiti (fra cui mortalità, sindrome da distress respiratorio acuto, insufficienza d’organo acuta e infezioni opportunistiche, utilizzo dell’assistenza sanitaria per acuti, qualità della vita e sopravvivenza a lungo termine) in pazienti con infezioni respiratorie virali.
La revisione ha selezionato 73 studi incentrati su infezioni respiratorie virali acute, ma nessuno era stato condotto specificamente in pazienti con COVID-19, SARS o MERS. Le prove di un aumento della mortalità in adulti e bambini sono piuttosto deboli. Gli effetti dei FANS sul rischio di ictus ischemico ed emorragico o di infarto del miocardio nei pazienti selezionati non sono chiari. Inoltre non ci sono differenze tra ibuprofene e paracetamolo relative a ospedalizzazione e mortalità per tutte le cause in bambini con febbre. Non sono stati rilevati neppure particolari eventi avversi. L’analisi ha infine dimostrato che non ci sono prove di effetti dell’uso di FANS sull’accesso al Pronto soccorso, sulla qualità di vita o sulla sopravvivenza a lungo termine. La maggiore limitazione di questo studio riguarda l’assenza di dati direttamente riferiti a COVID-19, SARS o MERS. In più i differenti tipi di FANS spesso non sono stati distinti nei vari studi che erano per la gran parte trial controllati e randomizzati.

In pratica

Al momento non vi sono prove scientifiche che stabiliscano una correlazione tra i FANS e un peggioramento del decorso della malattia da COVID-19. Si conferma la necessità urgente di migliorare le conoscenze farmacologiche e farmaco-epidemiologiche al riguardo, tramite studi mirati.