Enoxaparina e insufficienza renale

Le indicazioni del farmaco

L’enoxaparina è un’eparina a basso peso molecolare (EBPM) molto usata nella pratica clinica. Le indicazioni terapeutiche sono:

• trattamento della trombosi venosa profonda (TVP) in presenza o meno di embolia polmonare;
• trattamento delle patologie coronariche: angina instabile, infarto del miocardio non-Q o infarto con sopraslivellamento del tratto ST;
• profilassi del tromboembolismo venoso nei pazienti che affrontano interventi chirurgici e in pazienti non chirurgici a rischio di TVP;
• prevenzione degli episodi di coagulazione durante lo svolgimento della terapia emodialitica.

L’utilizzo delle eparine a basso peso molecolare viene anche suggerito nella profilassi antitrombotica nel paziente con fibrillazione o flutter atriale sottoposto a cardioversione, va ricordato però che in Italia non è registrata questa indicazione per cui il loro impiego nella profilassi del cardioembolismo si configura come “off-label”, come evidenziato anche dalle linee guida della SISET del 2008 (Società Italiana per lo Studio dell’emostasi e della Trombosi), e richiede il rispetto della normativa vigente.¹

Le caratteristiche delle eparine a basso peso molecolare

L’EBPM è più sicura, efficace e maneggevole rispetto all’eparina non frazionata (UFH) nel trattamento del tromboembolismo venoso e si associa a una minore incidenza di recidiva di trombosi, sanguinamenti o decessi.² L’EBPM ha una risposta anticoagulante prevedibile, è somministrata in dosi fisse, in base al peso corporeo e alla funzione renale, e solitamente non necessita di un monitoraggio.^2-3 Peraltro il monitoraggio dell’attività delle EBPM non è semplice, comunque il dosaggio dell’attività anti-Xa è il metodo più usato negli studi scientifici e nei reparti clinici.^2-4
Le EBPM sono farmaci a escrezione renale e senza un efficace antidoto, per cui in pazienti con insufficienza renale sussiste il rischio di sovradosaggio e di successivo sanguinamento.^2-4

L’uso nell’insufficienza renale

Numerosi studi hanno evidenziato che l’insufficienza renale cronica è molto frequente nella popolazione, in particolar modo nei pazienti più anziani.
L’analisi della NHANES (National Health and Nutritional Examination Survey) ha rilevato che nella popolazione tra i 65 e i 79 anni d’età la prevalenza dell’insufficienza renale cronica di stadio 3 e 4 (clearance della creatinina tra 15 e 59 ml/min) è superiore al 20%, ed è ancora maggiore nella popolazione più anziana.⁵
In pazienti con insufficienza renale grave (clearance della creatinina 2-6 un aumento delle emorragie maggiori è stato rilevato anche nei pazienti con insufficienza renale di grado moderato ( clearance della creatinina da 30 a 50 ml/min)³. E’ stata evidenziata una correlazione lineare tra clearance della creatinina e attività anti-Xa dopo la somministrazione per più giorni di enoxaparina a dosaggio terapeutico, con un significativo incremento dei valori anti-Xa nei paziente con clearance della creatinina inferiore a 30 ml/min.⁶
Una revisione del 2009 indica che la clearance della creatinina è stata calcolata, nella maggior parte degli studi, con la formula di Cockroft-Gault.⁷
Gli autori sono concordi nel considerare che va fatta una valutazione della funzionalità renale in tutti i pazienti che ricevono dosi terapeutiche di EBPM e che è necessaria una riduzione dei dosaggi dell’enoxaparina nei pazienti con insufficienza renale grave e moderata; inoltre il monitoraggio dell’attività anti-Xa può ridurre il rischio di sanguinamenti.^2-4,7
Uno studio condotto su 98 pazienti anziani con insufficienza renale cronica, presso l’Azienda Ospedaliera Universitaria di Verona, ha mostrato come un aggiustamento empirico dei dosaggi di enoxaparina sia associato a un basso rischio di aumento di attività anti-Xa.⁴ Gli autori suggeriscono una riduzione del dosaggio a 150 UI/kg/die (dosaggio terapeutico 200 UI/kg/die), suddiviso in due somministrazioni, nei pazienti anziani con insufficienza renale lieve-moderata (clearance della creatinina da 30 a 89 ml/min ),⁴ anche se non raccomandato nel riassunto delle caratteristiche del prodotto. Bisogna inoltre valutare che un eventuale sottodosaggio del farmaco potrebbe ridurne l’efficacia.⁷

Altre raccomandazioni dalla letteratura

Riportiamo di seguito altre raccomandazioni, anche se non conclusive, desunte dalla letteratura:

• nella profilassi del tromboembolismo venoso una riduzione di dosaggio a 30 mg (3.000 UI) una volta al giorno dovrebbe esser fatta solo nei pazienti con insufficienza renale grave, mentre nell’insufficienza renale lieve-moderata non vi è necessità di aggiustamenti di dosaggio per quel che riguarda l’enoxaparina;
• l’uso prolungato per più di 10 giorni nei pazienti con clearance della creatinina di 30-60 ml/min può richiedere il dosaggio dell’attività antiXa;
• pochi sono i dati nel trattamento del tromboembolismo venoso: nei pazienti con clearance della creatinina
• per i pazienti con clearance della creatinina

Luca Pellizzari
Geriatria A, Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata, Verona