Antiemetici e gastroenterite

Il vomito è un sintomo comune in corso di gastroenterite acuta. Interessa circa il 75% dei bambini con infezione da rotavirus, interferisce con la reidratazione orale e determina spesso la necessità di un accesso venoso e di ricovero con incremento dei costi diretti e indiretti per la comunità e la famiglia.
L’uso di farmaci antiemetici non è incoraggiato dalle linee guida internazionali, anche se l’American Academy of Pediatrics¹ e l’ESPGHAN² ammettono che potrebbe consentire una più agevole gestione della disidratazione lieve-media in corso di gastroenterite acuta. Se la letteratura è ancora prudente nel promuovere l’uso degli antiemetici, l’esperienza dice che nei Pronto soccorso e nei reparti di pediatria l’utilizzo è assai frequente. Negli Stati Uniti e in Europa il 2-23% dei bambini con gastroenterite acuta è trattato con antiemetici. Li usano, infatti, il 61% dei medici negli Stati Uniti³ e il 79% dei pediatri in Italia⁴. Nel 30% dei casi è un utilizzo off label per indicazione clinica o per età.⁵ Le principali classi farmacologiche impiegate sono: antagonisti della dopamina (fenotiazine, domperidone, metoclopramide), antagonisti della serotonina o della 5-idrossitriptamina (ondansetron, granisetron, tropisetron), anticolinergici, antistaminici, benzodiazepine e corticosteroidi (desametasone), per via orale, endovenosa o rettale. In Italia, la metoclopramide, il domperidone e l’ondansetron sono i più utilizzati in pediatria e su questi ci soffermeremo brevemente.

Metoclopramide

Mancano evidenze che la metoclopramide per via endovenosa sia efficace nel trattamento del vomito in corso di gastroenterite acuta.^6,7 Oltre a questo, la metoclopramide è gravata da importanti reazioni avverse neurologiche (sintomi extrapiramidali e discinesia tardiva irreversibile) e cardiovascolari che ne consigliano un uso prudente in caso di prolungamento dell’intervallo QT, squilibrio elettrolitico e bradicardia. Una recente nota EMAAIFA (22/01/2014) ne vieta l’uso nei bambini di età inferiore a un anno e ne consente l’utilizzo nella fascia 1-18 anni esclusivamente nel trattamento di nausea e vomito postoperatori (per via endovenosa) o in corso di chemioterapia (per os o per via endovenosa). La dose suggerita è 0,1-0,15 mg/kg da ripetere al massimo tre volte al giorno (dose massima: 0,5 mg/kg/die).

Domperidone

Sono scarse le evidenze di efficacia anche per il domperidone che, tuttavia, è l’antiemetico più utilizzato in Italia (anche a livello di pediatria ambulatoriale), Francia e Spagna.⁴ Un recente studio giapponese segnala che la somministrazione di domperidone in aggiunta alla reidratazione orale non riduce il vomito nelle fasi precoci della gastroenterite acuta.⁸ A seguito di numerosi casi di reazioni avverse (per lo più neurologiche) in bambini esposti a sovradosaggio o a uso inappropriato per l’età, l’AIFA (nota 11/09/2007) ha invitato a un uso prudente del domperidone nei bambini con vomito e a un’attenta valutazione dei rischi/benefici. Rischi che includono anche aritmie ventricolari e morte cardiaca improvvisa da prolungamento del QTc (nota AIFA 14/11/2011). Nel 2013, l’EMA (EMA/140423/2013) ha segnalato che a seguito di ulteriori eventi cardiaci avversi, l’Agenzia belga ha sconsigliato l’uso di domperidone nei pazienti con prolungamento del QT o con altri problemi cardiaci sottostanti.

Ondansetron

Migliori prospettive di utilizzo sembrano esserci per l’ondansetron – indicato nell’emesi in corso di chemioterapia – che, negli anni recenti, è stato oggetto di ripetuti studi nei quali l’evidenza della sua efficacia in corso di gastroenterite acuta emerge in maniera piuttosto convincente.^6,7,9,10 Se confrontato con placebo, l’ondansetron riduce il vomito (rischio relativo 0,45), il ricorso alla reidratazione per via endovenosa (rischio relativo 0,41) e la necessità di ricovero in ospedale (rischio relativo 0,52), a fronte di un occasionale incremento degli episodi di diarrea.¹¹ Le dosi consigliate per os sono 2 mg, 4 mg e 8 mg rispettivamente per bambini di 8-15 kg, 16-30 kg e >30 kg di peso, ovvero 0,1-0,15 mg/kg (dose massima 8 mg).^12,13 Si è stimato che negli Stati Uniti l’impiego di ondansetron potrebbe far risparmiare ogni anno circa 30.000 accessi venosi e 7.000 ospedalizzazioni per un totale di oltre 120 milioni di dollari.¹⁴ Tra i possibili effetti avversi di rilievo, merita di essere segnalato il rischio di prolungamento dell’intervallo QT e di aritmie tipo torsades de pointes a seguito della somministrazione endovenosa in adulti di una singola dose da 32 mg (dose massima per via endovenosa consigliata: 16 mg).¹⁵ Per indagare ulteriormente l’efficacia dell’ondansetron nella gastroenterite acuta (utilizzo oggi off label), si è recentemente conclusa in Italia una sperimentazione multicentrica randomizzata controllata rispetto al domperidone, i cui risultati sono attesi entro la fine del 2014.¹⁶

Conclusioni

L’approccio al vomito con antiemetici in corso di gastroenterite acuta appare ragionevole e potenzialmente vantaggioso sia per il bambino sia per l’organizzazione assistenziale. Tra i farmaci comunemente impiegati, l’ondansetron sembra possedere il migliore profilo di efficacia e tollerabilità e le evidenze che si stanno accumulando potrebbero sancirne, a breve, l’indicazione in questo senso.